Einleitung

Vergleicht man unseren nächsten Verwandten aus dem Tierreich, den Affen, mit uns Menschen, so fallen zahlreiche Gemeinsamkeiten auf. Einer der auffälligsten Unterschiede besteht jedoch nicht zuletzt im Äußeren Erscheinungsbild. Neben dem unterschiedlichen Gesicht, welches bei uns Menschen zunehmend im Dienste der Kommunikation steht, fällt einem die unterschiedliche Körperbehaarung auf. Affen sind stark behaart und tragen diese Behaarung am ganzen Körper. Diese variiert nur bei manchen Affenarten (z.B. Berberaffen [Macaca sylvanus]) zwischen Sommer- und Winterfell, im Regelfall bleibt die Körperbehaarung größtenteils gleich.

Vergleicht man weiterhin die Verbreitung von Affen auf dem Globus mit der Verbreitung des frühen Menschen, stellt man fest, dass Affen größtenteils in gemäßigten Klimazonen leben, während der Mensch ubiquitär anzutreffen ist. Eine Ursache dafür sehen manche Forscher darin, dass Affen ein weniger effizientes Thermoregulationssystem haben als der Mensch [1]. Diese Theorie fußt darauf, dass Haut mit Fell nur in geringem Maße befähigt ist aktiv die Temperatur (mit Hilfe der Durchblutung) schnell und effizient zu verändern. Isolation und Wärmeabgabe sollen im Sinne der Erfindung durch die Behaarung übernommen werden und nicht aktiv durch Strukturen innerhalb der Haut geleistet werden. Die behaarte Haut ist vielmehr auf externe Faktoren wie Wind oder Sonneneinstrahlung passiv angewiesen, um ihre Temperatur konstant zu halten oder entsprechend zu verändern, um im Körperinneren eine konstante Temperatur aufrecht zu erhalten.

Weil der Mensch jedoch kein Fell besitzt, sondern statt dessen eine dicke Schicht an isolierendem subkutanen Fettgewebe, soll es Menschen möglich gewesen sein (auch unter Zuhilfenahme von Kleidung) in Klimabereiche vorzudringen, die nur mittels einer adäquaten und effizienten Thermoregulation i.e. Isolation / Wärmeabgabe bewältigbar waren, was den Affen auf Grund des Vorhandenseins von Fell (und einer weniger effizienten Thermoregulation) nicht möglich gewesen war.

Akzeptiert wurde diese Theorie zunehmend durch Arbeiten des Biologen, William Montagna, der das Zeitalter der „Neodermatologie“ einleitete. Er verglich histologisch die Beschaffenheit der behaarten Haut von Affen, verschiedenen Säugetieren und dem Menschen und konnte zwei bemerkenswerte Unterschiede feststellen: Tierspezies, die ein Fell besitzen, wie z.B. Affen und zahlreiche Säugetiere, besitzen in ihrem subkutanen Fettgewebe eine besondere Schicht: der sog. Panniculus carnosus. Spezies ohne Fell hingegen z.B. Menschen und Schweine weisen keine solche Struktur in ihrem subkutanen Fettgewebe auf, haben aber dafür eine wesentlich dickere subkutane Fettschicht, das sog. Panniculus adiposum [2–6].

Das Panniculus carnosus zum Vergleich, ist jene subkutane Struktur, die u.a. bei Pferden bis weit über die Hüfte reicht und für die schnelle und zuckende Bewegung der Haut verantwortlich ist, wenn Insekten lokal abgewehrt werden müssen [7].

Fig. 1: Originalzeichnung von felltragender Tierhaut von W.M. Montagna (modifiziert aus [26]). Man beachte die 5-Schichtung: Cutis, Subcutis (oberflächliche Schicht), Panniculus carnosus, Subcutis (tiefe Schicht) und Körperfaszie bzw. Periosteum (an gegebenen Stellen) sowie die Tatsache, dass die Perforansarterien nicht bis an die Cutis reichen, sondern einen Plexus subdermalis innerhalb des Panniculus carnosus bilden.

Fig. 2: Originalzeichnung von fellfreier Haut von W.M. Montagna (modifiziert aus [26]). Man beachte die 3-Schichtung: Cutis, Subcutis bzw. Panniculus adiposum (wird synonym verwendet) und Körperfaszie bzw. Periosteum (an gegebenen Stellen). Die Perforansarterien reichen bei diesem Hauttyp von der Körperfaszie bzw. Periosteum bis in die Cutis hinan und sind zahlreich vorzufinden.

Betrachtet man die Durchblutung von Haut mit Fell (und mit Panniculus carnosus) im Vergleich zu Haut ohne Fell (und mit Panniculus adiposum) so erkennt man, dass die Durchblutung der Cutis unterschiedlich erfolgt (Fig. 1 und 2): Bei Haut mit Fell (Fig. 1) reichen die Perforansarterien nicht bis in die Cutis hinein, sondern gelangen lediglich bis zur Körperfaszie bzw. Periosteum und geben nur in ganz dezidierten Fällen Gefäße an den Plexus subdermalis innerhalb des Panniculus carnosus ab z.B. innerhalb von Ligamenten [8]. Dieser Plexus subdermalis versorgt dann seinerseits die Cutis mit arteriellem Blut und kann somit zur Thermoregulation der Haut beitragen, wenn auch nur in einem geringen Maße. Bei Haut ohne Fell (Fig. 2) reichen eine sehr große Zahl an Gefäßen pro Hauteinheit aus der Tiefe direkt bis in die Cutis hinan und können somit in einem ganz erheblichen Maße (neben der arteriellen Versorgung der Cutis) zur Thermoregulation beitragen. Dies rührt daher, dass ein wesentlich h.herer Blutfluss (mehr als bei einer Haut mit Panniculus carnosus) pro Zeiteinheit gewährleistet werden kann, was einen schnelleren und größeren Temperaturaustausch zwischen Körperinnerem und Cutis ermöglicht. Dies wird von manchen Vertretern dieser Theorie auch als Selektionsvorteil des Menschen, gegenüber den anderen Primaten angesehen. Jedoch gibt es beim Menschen eine bedeutende Ausnahme zu der Aussage, dass der Mensch über keinen Panniculus carnosus verfügt: Im Bereich des Kopfes, des Gesichtes und des Halses läßt sich eine solche Struktur im subkutanen Fettgewebe identifizieren: Im Bereich des Kopfes wird diese Struktur Galea aponeurotica, im Bereich des Gesichtes SMAS und im Bereich des Halses Platysma genannt. Ob dies mit dem Vorhandensein der Kopfbehaarung und des Bartwuchses (Frau?) zusammenhängt ist Gegenstand aktueller Forschung.

Embryologie

Embryologisch findet sich der Ursprung der Gesichtsmuskulatur im Mesenchym des 2. Pharyngealbogens. Entsprechend werden die mimischen Muskeln durch den Nervus facialis motorisch innerviert. Zwischen der 6. und 7. Woche der Embryonalentwicklung wandern Prämyoblasten und Myoblasten aus dem 2. Pharyngealbogen dicht unter der Cutis in den Kopfbereich ein und bilden je nach Grad der Migration, der einer nicht unerheblichen inter-individuellen Variation unterliegt, superfizielle Laminae aus [9]. Diese Laminae k.nnen lokal unterschieden werden (cervical, mandibulär, temporal und occipital) und aus diesen Laminae entstehen dann die jeweiligen mimischen Muskeln und superfiziellen Faszien [9, 10].

Fig. 3: A: Frontalschnitt durch den Kopf eines humanen Embryo in der 8. Entwicklungswoche; Hematoxylin-Eosin-Färbung; schwarze Pfeile = Platysma; weiße Pfeile = Faszia temporalis superficialis; AF = Arteria facialis; MM = Musculus masseter; D = Ductus parotideus; MT = Musculus temporalis; OZ = Os zygomaticum; FTP = Faszia temporalis profunda.
B: Frontalschnitt durch den Kopf eines humanen Embryo in der 10. Entwicklungswoche; Hematoxylin-Eosin-Färbung; schwarze Pfeile = Platysma; weiße Pfeile = Faszia temporalis superficialis; rote Pfeile = superfizielles musculo-aponeurotisches System; GP = Glandula parotis; MM = Musculus masseter; MT = Musculus temporalis; OZ = Os zygomaticum; FTP = Faszia temporalis profunda; blauer Stern markiert die Arteria temporalis superficialis, die in der Faszia temporalis superfizialis eingescheidet ist.
C: Transversalschnitt durch die hintere Wangenregion bei einem humanen Embryo in der 17. Entwicklungswoche; Hematoxylin-Eosin-Färbung;
CU = Cutis; SC = Subcutis; GP = Glandula parotis; NF = Nervus facialis; rote Pfeile = superfizielles musculo-aponeurotisches System, # = Faszia parotidea.

In der 8. Woche der Embryonalentwicklung bildet sich aus der Lamina cervicalis das Platysma (Fig. 3A–B), welches superfiziell der Mandibula, der Arteria facialis, des Muskulus masseter und des Ductus parotideus liegt. Parallel entwickelt sich aus der Lamina temporalis die Faszia temporalis superficialis, die superfiziell der Faszia temporalis profunda und des Muskulus temporalis liegt. Oft kann auch der Muskulus temporoparietalis in dieser Ebene aufgefunden werden. Im Bereich der Wange lassen sich keine Muskelfasern des Platysma mehr identifizieren, sondern eine bindegewebige Struktur, die bis an das Os zygomaticum reicht und eine Fortsetzung des Platysma darstellt: das SMAS. Im Bereich der Glandula parotis kann man feststellen, dass die Drüse eine eigene Faszie besitzt, die nicht mit dem SMAS (cranialer Anteil der Drüse) oder dem Platysma (kaudaler Anteil der Drüse) verschmolzen ist, sondern separat davon zu identifizieren ist (Fig. 3C).

Die Autoren schlussfolgerten [9], dass das Platysma, das SMAS und die Faszia temporalis superficialis in einer Schicht zu finden sind, wobei die Kontinuit.t zwischen dem SMAS im Bereich der Wange und der Faszia temporalis superficialis nicht gegeben ist, sondern durch das Os zygomaticum unterbrochen wird.

Histologie

Histologische Untersuchungen von intraoperativ entnommenen Proben des SMAS haben ergeben, dass es sich bei dieser Struktur um eine bindegewebige Schicht handelt, die gr..tenteils aus Kollagen und Elastin besteht [11, 12]. Hierbei liegt der Elastingehalt des SMAS bei 4.71 % Å} 1.2 % (standard error of mean [SEM] Å} 0.03); zum Vergleich betr.gt Elastingehalt der Gesichtshaut 6.1 % Å} 1.8 % (SEM Å} 0.04). Der Anteil an Kollagenfasern im SMAS betr.gt 38.7 % Å} 5.9 % (SEM Å} 0.14); zum Vergleich der der Gesichtshaut 48.5 % Å} 7.0 % (SEM Å} 0.17) [13]. Bei Untersuchungen des SMAS mittels Elektronenmikroskopie konnte man erkennen, dass auch zahlreiche Adipozyten in das kollagene Netzwerk des SMAS integriert sind (Fig. 4), die entscheidend zu den biologischen Eigenschaften des SMAS beitragen. Eine solche Interaktion von Zellenverbund und kollagenem Netzwerk ist in dieser Form weder in der Gesichtshaut, noch in anderen Strukturen des menschlichen K.rpers zu finden. Daraus ergeben sich besondere viskoelastische Eigenschaften des SMAS, bzgl. Relaxation, Kriechverhalten und Rei.festigkeit, die eine entscheidende Rolle bei der Verwendung von Flaps im Rahmen des Face-lifts gefunden haben [14].

Saulis et al [14] verglichen die viskoelastischen Eigenschaften von Gesichtshaut, SMAS und von einem Composite-Flap (bestehend aus Gesichtshaut und SMAS) und stellten fest, dass das SMAS eine signifikant geringere Reißfestigkeit hat als Gesichtshaut oder der Composite-Flap (p < 0.05). Eine Ursache darin sahen die Autoren in dem höheren Anteil von Kollagenfasern (Typ I) der Gesichtshaut und des Composite-Flap (der auch die Gesichtshaut beinhaltet) [14]. Das SMAS und der Composite-Flap zum Vergleich, hatten einen signifikant geringeren Grad an Relaxation (p < 0.05), sowie ein signifikant geringeres Kriechverhalten (p < 0.05) als die Gesichtshaut [14]. Diese erhöhte Stabilität des SMAS führten die Autoren auf die besondere Beschaffenheit der Textur des SMAS zurück bestehend aus Adipozyten, Kollagen und Elastin. Zusammenfassend stellten die Autoren fest, dass Gesichtshaut substantiell stärker ist als das SMAS alleine, aber eine höhere Relaxation aufweist und dass, das SMAS im Verlauf weniger nachgiebig ist (geringere Relaxation und geringeres Kriechverhalten) als Gesichtshaut.

Makroskopische Anatomie

Der Englische Begriff für Kopfhaut „scalp“ wird von einigen Autoren als Akronym mit dem man die einzelnen Schichten der Kopfhaut beschreiben kann angesehen: s = skin (Haut); c = connective tisue (Bindegewebe); a = aponeurosis (Galea aponerotica, die im rostralen Anteil den Musculus frontalis und im occipitalen Anteil den Musculus occipitalis enth.lt); l = loose areolar connective tissue (lockeres Bindegewebe) und p = periosetum (Pericranium). Diese 5 Schichten entsprechen in ihrer Zusammensetzung recht exakt den Schichten, die W.M. Montagna (Fig.1) beschrieben hat und diese 5 Schichten lassen sich beinahe (au.er in der Regio oralis) im Bereich des gesamten Neuro- und Viszerocraniums feststellen. Zwar lassen sich lokale Unterschiede der 5 Schichtung erkennen (z.B. Nase), jedoch wird dieses Modell zunehmend akzeptiert.

Fig. 4: Elektronenmikroskopische Aufnahme von intraoperativ entnommenen humanen SMAS. Modifiziert nach [12].

Die Schicht 3 beinhaltet Strukturen, die die Bezeichnung einer „Schicht“ per se rechtfertigen. Im Bereich des Halses ist in dieser Schicht das Platysma zu finden. Im Bereich der Ohrspeicheldrüse, ist in dieser Schicht eine Platte an straffem Bindegewebe zu erkennen, die superfizielles musculo-aponeurotisches System (SMAS) genannt wird [15]. Das SMAS ist in diesem Bereich fest mit der darunterliegenden Fascia parotidea verwachsen, läßt sich aber von ihr abpräparieren (Fig. 3C und Fig. 5A). Verbleibt man in einer vertikalen Linie, präauriculär, so kann man in der Schicht 3 im Bereich der Temporalregion eine zarte bindegewebige Faszie erkennen, in der die Arteria temporalis superficialis eingebettet ist. Diese Faszie wird der neuen Nomenklatur entsprechend Fascia temporalis superficialis genannt (16). Im Bereich des Jochbogens (am Übergang von SMAS zu Fascia temporalis superficialis) ist die Schicht 3 fest mit dem Periost verwachsen, sodass hier ebenfalls eine scharfe Präparation nötig ist. Nach dem Septum temporale superficiale [16] (entspricht der H.he der Linea temporalis superior) ist in der Schicht 3 die Galea aponeurotica zu identifizieren. Diese Schicht 3 kann man als Ganzes, vom Hals bis zum Septum temporale superficiale, mittels Sub-SMAS Präparation ablösen. Bei der Präparation des SMAS in Richtung rostral, wird man lediglich im Bereich des Jochbogens (dort durch die Ligg. zygomatica) und im Bereich des Unterkiefers (dort durch Adh.sionen) auf Widerstand sto.en. Zwischen Jochbogen und Unterkiefer sind w.hrend der Präparation die tiefen Fettkompartimente zu finden, die einen sicheren Weg bieten atraumatisch vorzugehen, da sich die relevanten Nerven und Gefäße in den W.nden dieser Fettkompartimente befinden [16–18]. Im Bereich der Regio orbitalis ist in der Schicht 3 der Musculus orbicularis occuli zu finden, der durch das SMAS in seinem dorsalen Rand eingescheidet wird. Die Musculi zygomatici major et minor haben ihren Ursprung am Knochen d.h. sie befinden sich in ihren Anfangssegmenten profund des SMAS und sind von diesem klar getrennt. Im Verlauf ziehen beide Muskeln, auch gemeinsam mit dem Musculus levator labii superioris alaeque nasi und dem Musculus levator anguli oris zum Modiolus im Bereich des Mundwinkels, wobei sie in ihren jeweiligen Endsegmenten im SMAS eingebettet sind [19]. Der Übergang hiervon befindet sich im Bereich der nasolabialen Falte [7]. Der Musculus risorius kann seinen Ursprung superfiziell wie auch profund des SMAS haben, kommt aber in seinem Endsegment im SMAS zu liegen wo er wie die anderen mimischen Muskeln in den Modiolus einstrahlt [20].

Fig. 5: Präparationen am formalinfixierten (Hauslösung) humanen Präparat.
A: Präparation des SMAS der rechten Gesichtshälfte. Sicht erfolgt vom Ohr in Richtung Nase. (Dunkle Verfärbungen im Bereich der Regio submandibularis sind lagerungsbedingt entstanden.) Man beachte, dass die Schicht 3 als Ganzes abpräpariert wurde in sub-SMAS Technik. PL = Platysma; GP = Glandula parotis; SMAS = superfizielles musculo aponeurotisches System; FTS = fascia temporalis superfizialis; # = Adhäsionen im Bereich der Mandibula; * = Lig. zygomaticum; schwarzer Pfeil = Ramus buccalis nervi facialis in der Wand zwischen dem Spatium pre-massetericum medius und inferius (die Wand ist hierbei größtenteils abgetragen).
B: Präparation der rechten Gesichtshälfte. Sicht erfolgt vom Mund in Richtung Ohr. Das SMAS ist ab der Regio oralis abgetragen (dünner Rand, sichtbar in den Fingern des Erstautors) und bis ca. zur Vorderkante des M. masseter abgelöst. MZi = Musculus zygomaticus minor; MZa = Musculus zygomaticus major; SMAS = superfizielles musculo-aponeurotisches System; § = Verbindungen des SMAS in die Tiefe; roter Kreis= Lage des
Modiolus; roter Pfeil = Arteria facialis.

Im Bereich der Nase ist das SMAS ebenfalls in Schicht 3 identifiziert worden, wobei auch dort die bekannten 5 Schichten aus dem Gesicht nachvollzogen werden konnten [21]. Im Bereich der nasolabialen Falte h.rt die 5 Schichtung, die im restlichen Neuro- und Viszerocranium anzutreffen ist auf [7, 22, 23]. Im Bereich der nasolabialen Falte ziehen die mimischen Muskeln aus der Tiefe kommend nach superfiziell, durchdringen das SMAS und strahlen in die Cutis ein [7, 22] (Fig. 5B). Das SMAS, welches bis dahin superfiziell der mimischen Muskeln anzutreffen war, vermischt sich mit den mimischen Muskelfasern und strahlt mit den kollagenen und retikulären Fasern ebenfalls in die Cutis ein. Von manchen Autoren wird das SMAS im perioralen Bereich als Muskeleigenfaszie der mimischen Muskeln bezeichnet [7] von manchen Autoren als nicht existent beschrieben [19, 24, 25].

 Vaskularisation

Das SMAS besitzt einen eigenen Gef..plexus, der als Plexus subdermalis beschreiben wird [8] und der mit der initialen Beschreibung von W.M. Montagna [26] übereinstimmt (Fig. 2): wenige Perforansgefäße aus der Tiefe ziehen in den Plexus subdermalis z.B. aus der Arteria transversa faciei, der Arteria lacrimalis oder der Arteria infraorbitalis [8] und bilden dort einen weitverzweigten Plexus subdermalis (Fig, 6A). Im Bereich der Glandula parotis ist dieser Plexus weniger stark ausgebildet (Fig. 6A und B) als im restlichen Bereich des Gesichtes. Eine Erkl.rung hierfür könnte die starke Verbindung zwischen der Fascia parotidea und dem SMAS in diesem Bereich sein.

Fig. 6: Darstellung des Plexus subdermalis innerhalb des superfizielles musculo-aponeurotisches System mittels A: Kontrastmittelbasierten Computertomographie (Sicht von unten auf eine rechte Gesichtshälfte, Nase zeigt nach rechts) und mittels B: Latexinjektion und Diaphanoskopie (FreshFrozen Präparat, SMAS wurde ligiert und angehoben). Blauer Pfeil (A) = Perforansgefäß der Arteria transversa faciei; gelber Pfeil (A) = Plexus subdermalis; roter Pfeil (A) = Anastomose des Plexus subdermalis mit der Arteria infraorbitalis; weißer Pfeil (B) = Perforansgefäß der Arteria transversa faciei (mit Latex gefärbt). A und B modifiziert nach [8].

Klinische Relevanz

Die Ursprünge des Facelifts finden sich zu Beginn des 20. Jahrhunderts in Deutschland [27]. Da der Alterungsprozess des Gesichtes initial als rein kutanes Ereignis verstanden wurde, waren die ersten Versuche von Straffungsoperationen, wie von Lexer [28], Holländer [29] und Joseph [30] beschrieben, kutane Resektionen bzw. kutane Straffungen. Da bei einem solchen Vorgehen die gesamte Spannung sichtbar auf der Haut lastete, war oft ein maskenhaftes Aussehen die Folge. Heutzutage ist es allgemein akzeptiert, dass die Ergebnisse dieser rein kutanen Vorgehensweisen nur von kurzer Dauer sind und die Gefahr für stigmatisierende Narben h.her ist, als der langfristig davongetragene Benefit. In den darauf folgenden fünf Dekaden .nderte sich an diesen Techniken nichts Wesentliches, so dass sich die Stigmata dieser frühen Operationen auch heute noch in der Bevölkerung als Inbegriff der misslungenen und unnatürlichen „Schönheitschirurgie“ halten.

Die Lehre aus den frühen Techniken war, dass es zur Verjüngung des Gesichtes Strukturen bedarf, die Kräfte langfristig aufnehmen können und dabei die Haut vor Spannung bewahren. Als der Schwede Tord Skoog im Jahre 1968 als Erster, eine Straffung des Gesichtes in einer tiefen Schicht unter der Haut durchführte, war dies eine Revolution in der .sthetischen Chirurgie [31].

Nach dem Mitz und Peyronie 1976 [15] die anatomische Beschreibung des superfiziellen musculo-aponeurotischen Systems (SMAS) vorlegten, folgte die Entwicklung von zahlreichen Eingriffen, die sich dem SMAS bedienten. Erstmals konnte hiermit eine Elevation des Gesichts erfolgen, mit der jede Spannung auf die Hautnähte vermieden wurde [32]. Durch Verlagern der Zugkräfte, weg von der Hautschicht und hin zur kräftigen SMAS-Schicht, wurden die Ergebnisse langanhaltender, natürlicher und begünstigten eine bessere Narbenbildung. Der Preis für den besseren Effekt der SMAS-Präparation ist jedoch der, dass unter dem SMAS die vulnerableren Strukturen, allen voran der Nervus facialis und der Ductus parotideus liegen.

Da durch Präparation des SMAS das Gesicht tatsächlich angehoben werden kann, wird der Eingriff durch den Begriff „Facelift“ (engl. Gesichtsanhebung) besser beschrieben als durch den häufig synonym verwendeten Begriff der Rhytidektomie (griechisch: ῥυτίς (rhytis) „Falte“ + ἐκτομή (ektome) „herausschneiden“) welcher die Prozedur nur unzutreffend beschreibt.

Zu den gängigsten Verfahren, die sich das SMAS zu Nutze machen, gehören Mobilisation und Aufhängung, Teilresektionen, Raffungen und/oder Kombinationen dieser Techniken. Die, durch das SMAS möglich geworden chirurgischen Optionen, werden am st.rksten bei den Verfahren genutzt, die ausgedehnt und teilweise bis zur nasolabialen Falte unter dem SMAS mobilisieren (Deep-Plane oder Sub-SMAS Technik) [32]. Nach der Präparation erfolgt das Festlegen der Kraftvektoren auf das SMAS, die sorgf.ltig und individuell auf die PatientInnen abgestimmt sein sollten. Bei einigen Verfahren wird hierfür sogar das SMAS auch längs geteilt, um eine Straffung entlang zweier unterschiedlicher Vektoren zu erhalten.

Die Präparation unterhalb des SMAS eröffnet zusätzlich die Möglichkeit eines biplanaren Vorgehens, wenn gleichzeitig subkutan unterminiert wird. Auf diese Weise kann nach Straffung des SMAS in die gewünschten Richtungen, die Haut oberflächlich des SMAS spannungsfrei und natürlich redrapiert werden.

Neben den Sub-SMAS Techniken sind auch weniger invasive Verfahren entwickelt worden, die über einen kürzeren Zugang Raffungen des SMAS vornehmen. Hier ist das von Tonnard entwickelte MACS-Lift („minimal access cranial suspension“) zu nennen, bei dem das SMAS mittels F.den in Richtung der Schläfe eleviert wird [33]. Da bei dieser Technik auf eine Präparation unter dem SMAS verzichtet wird, gilt dieses Verfahren als sicherer und zeigt postoperativ eine schnellere Rekonvaleszenz. Jedoch besteht beim Fassen des SMAS mit den Aufhängefäden die Gefahr, die darunterliegenden Äste des Nervus facialis zu verletzen. Im Vergleich zu kutanen Straffungen ist die Haltbarkeit des Ergebnisses deutlich erh.ht, erreicht aber nicht die Dauer oben beschriebener Sub-SMAS Techniken. Auch ist der Gesamteffekt deutlich geringer und umfasst kaum den Halsbereich.

Auch bei den minimal-invasiven ästhetischen Behandlungen spielt das SMAS eine wichtige Rolle. Bei der minimal-invasiven Behandlung mittels Botulinumtoxin ist es wichtig der Anatomie, sowie der Haptik am Patienten sicher zu sein. Da das SMAS eine Trennschicht zwischen den oberflächlichen (Schicht 2) und den tiefen Strukturen (Schicht 4 und 5) darstellt ist es von gro.er Bedeutung zu wissen in welcher Tiefe die avisierten Strukturen verlaufen. Eine zu oberflächliche Applikation des Präparates führt womöglich zu keinem oder zu einem reduzierten Effekt. Erfahrung ist nötig um zu spüren, wie es sich anfühlt, wenn die Nadel bzw. Kanüle durch das SMAS dringt, damit man eine Rückkopplung hat, ob man sich in der richtigen Tiefe befindet.

Bei der minimal-invasiven Behandlung mittels Hyalurons.urepr.paraten ist die Kenntnis um die Anatomie noch entscheidender. Das SMAS unterteilt die Fettkompartimente des Gesichtes in subkutane und tiefe Fettkompartimente [34 – 37].

Die genaue Lage, Begrenzungen und die damit verbundenen Effekte der jeweiligen Augmentation spielen die entscheidende Rolle für den Erfolg einer Behandlung. Ein Zuviel an Hyaluronsäurepräparaten z.B. in das nasolabiale Fettkompartiment, welches sich superfiziell des SMAS befindet, kann zu einer Verstärkung der nasiolabialen Falte führen. Besser w.re in dem oben genannten Beispiel eine Applikation in das Spatium prämaxillare, welches sich profund des SMAS befindet (Schicht 4), um einen „Lifting-Effekt“ der nasolabialen Falte zu erreichen.

Wird ein Hyalurons.urepr.parat in einem Fettkompartiment eingebracht, so kann es sich innerhalb dieses Kompartimentes zwar verteilen, jedoch kann es nicht die Grenzen dieses Raumes überwinden d.h. subcutan applizierte Präparate können nicht in die Tiefe abwandern (in die tiefen Fettkompartimente), da das SMAS hierbei als Trennschicht fungiert und vice versa. Weiterhin ist es wichtig zu verstehen, dass mit der genauen Kenntnis der Anatomie des SMAS ein invasiver operativer Eingriff evtl. um Jahre hinausgezögert werden kann, wenn PatientInnen eine Behandlung mit Hyaluronsäurepräparaten bevorzugen. Es kann stattdessen ein „Liquid Face-Lift“ angestrebt werden, bei dem Hyaluronsäurepräparate an profunden und fixen Anheftungspunkten des SMAS eingebracht werden.

Dadurch kann einerseits das Material nicht nach caudal abrutschen, und es fungiert dort als Hebel und hebt und spannt dabei das SMAS konsekutiv im gesamten Gesichtsbereich, durch die dort entstehende Hebelwirkung. Zu beachten ist jedoch, dass das applizierte Material in der Tiefe zu liegen kommen sollte, um den gewünschten langfristigen Lifting-Effekt zu erzielen. Eine subcutane Applikation würde zwar initial den selben Effekt haben (durch Spannung der Cutis), die Dauer dieses Effektes w.re jedoch um Etliches kürzer, das das Material haltlos nach caudal abgleiten kann. Daher ist die Kenntnis um die Anatomie und Beschaffenheit des SMAS von großer Bedeutung nicht zuletzt für das Wohl der PatientInnen.

Autorenhinweis:

Sebastian Cotofana1, Wolfgang Redka-Swoboda2, Laurenz Weitgasser3, Thilo L. Schenck4

1 Institut für Anatomie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg, Österreich

2 FaceSthetics, München, Deutschland

3 Klinik für Hand-, Mikro- und Rekonstruktive Brustchirurgie, Marienhospital Stuttgart, Stuttgart, Deutschland

4 Klinik und Poliklinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universität München, München, Deutschland