In der modernen Praxis spielt die medizinische Kosmetik neben der klassischen Dermatologie seit Jahren eine wichtige Rolle. Häufig bewegt sich das Angebot im Grenzbereich zwischen medizinischer Indikation und ästhetischer Wunschleistung. Nicht nur die bewährte manuelle Akne-Therapie, sondern auch das Fruchtsäure-Peeling, Mesotherapie, IPL-Technik und Laser-Epilation bieten gute Einsatzmöglichkeiten für ausgebildete Kosmetikerinnen. Im Praxisalltag bietet dies Chancen und Risiken.

 

Erstattungspflicht private Krankenversicherung?

Private Krankenversicherungen fragen bei der Honorarabrechnung vermehrt danach, welche Person die angerechnete Leistung erbracht hat. Hintergrund ist § 4 Abs. 2 GOÄ, wonach der Arzt an nichtärztliche Mitarbeiter delegierte Leistungen nur unter engen Voraussetzungen abrechnen kann.

 

Höchstpersönliche Leistungen des Arztes, wie insbesondere Anamnese, Indikationsstellung und Diagnose, aber auch die Aufklärung und Beratung des Patienten und die Durchführung invasiver Therapien können nicht delegiert werden. Soweit es sich um delegationsfähige Leistungen handelt, wie dies bei der manuellen Akne-Therapie unzweifelhaft der Fall ist, ist der Arzt hinsichtlich des Einsatzes nichtärztlicher Mitarbeiter nicht auf ausgebildete Arzthelferinnen beschränkt.

 

Entscheidend ist, dass der Mitarbeiter nach der Einschätzung des Arztes über die zur Leistungserbringung notwendige Qualifikation verfügt. Bei einer ausgebildeten Arzthelferin kann der Arzt sich regelmäßig darauf beschränken, diese formale Qualifikation des Mitarbeiters festzustellen. Verfügt der Mitarbeiter nicht über eine entsprechende abgeschlossene Ausbildung, muss der Arzt dagegen prüfen, ob der Mitarbeiter aufgrund seiner Fähigkeiten für eine Delegation der betreffenden Leistung geeignet erscheint und muss ihn zur selbstständigen Durchführung der zu delegierenden Leistung anleiten.

 

Soweit Krankenversicherungen die Erstattung von Leistungen verweigern, die in der Arztpraxis auf seine Anordnung hin und unter seiner Aufsicht durch eine ausgebildete Kosmetikerin erbracht wurden, geht dies also fehl. Hat sich der Arzt davon überzeugt, dass der Mitarbeiter die Durchführung der betreffenden Leistung beherrscht, kommt der Arzt seiner Überwachungspflicht durch stichprobenhafte Prüfung nach. Sichergestellt werden sollte allerdings, dass sich der Arzt bei der Leistungserbringung in unmittelbarer Nähe aufhält, so dass er bei Komplikationen und Fragestellungen des Mitarbeiters jederzeit in das Behandlungsgeschehen eingreifen kann.

 

Steuerfalle Umsatzsteuer?

Der Bundesfinanzhof hat (Urteil vom 02.09.2010, Aktenzeichen: 5R 47/09) eine wichtige Frage zur Umsatzsteuerpflicht der Leistungen der Kosmetikerin geklärt. Danach verfügen Kosmetikerinnen nicht über die erforderliche berufliche Befähigung zur Durchführung einer Heilbehandlungsmaßnahme im Sinne von § 4 Nr. 14 UStG mit der Folge, dass ihre Leistungen grundsätzlich umsatzsteuerpflichtig sind – und zwar auch dann, wenn die Leistung medizinisch indiziert ist.

 

Dies gilt auch dann, wenn für die Leistungserbringung eine Erstattungspflicht der Krankenkasse besteht. Ein von einem Arzt mit der Durchführung einer Heilbehandlungsleistung (Akne-Behandlung) eingeschalteter Subunternehmer (Kosmetikerin) erbringt nach dem BFH-Urteil umsatzsteuerpflichtige Leistungen. Aber Vorsicht: dies gilt nur im Verhältnis zwischen der freiberuflichen Kosmetikerin und dem Arzt. Die freiberufliche Kosmetikerin, die dem Arzt Rechnung über die von ihr in der Praxis erbrachten Leistungen stellt, hat in ihrer Rechnungsstellung gegenüber dem Arzt die Umsatzsteuer auszuweisen. Ausgenommen hiervon sind Kosmetikerinnen, die unter die für Kleinunternehmer maßgebliche Grenze (€17.500,00 im Jahr) fallen.

 

Entwarnung kann hinsichtlich der Abrechnung der Akne-Behandlung durch den Arzt gegenüber dem Patienten gegeben werden und zwar auch dann, wenn die Kosmetikerin als Subunternehmer eingesetzt wurde. Im Verhältnis Arzt zu Patient bleibt es auch nach der Entscheidung des Bundesfinanzhofes dabei, dass es sich bei medizinischer Indikation um umsatzsteuerbefreite Leistungen handelt. Dies bedeutet, dass die Akne-Behandlung weiterhin nach der Gebührenordnung für Ärzte und ohne Umsatzsteuer dem Patienten in Rechnung zu stellen ist – unter der Voraussetzung, dass die Voraussetzungen zur Delegation nach § 4 Abs. 2 GOÄ eingehalten werden.

 

Konkurrenz durch Mitarbeiter?

Ein nicht zu unterschätzendes Problemstellt im Zusammenhang mit der Beschäftigung freiberuflicher Kosmetikerinnen der Konkurrenzschutz dar. Oft sind es die Patienten, die den unmittelbaren Kontakt zur Kosmetikerin suchen in der Hoffnung, an der Praxis vorbei, eine kostengünstigere Behandlung zu erhalten. Vor diesem Hintergrund sind in Kooperationsverträgen klare Regelungen zum Wettbewerb und zum Verbot der Abwerbung von Patienten aufzunehmen.

 

Hierbei ist zu beachten, dass ein nachvertragliches Wettbewerbsverbot nur unter engen Voraussetzungen wirksam vereinbart werden kann und insbesondere ist bei angestellten Kosmetikerinnen für die Dauer des Wettbewerbsverbots die Hälfte der zuletzt gezahlten Vergütungen weiter zu zahlen. Dies macht eine entsprechende Vereinbarung in der Regel uninteressant. Während des Bestands der Kooperation liegen die Dinge anders. Ein aktives Anwerben unter Nutzung der Patientenkartei kann jedoch in jedem Fall ausgeschlossen werden. Vor Vertragsschluss ist das Thema Konkurrenz unbedingt anzusprechend und eine Regelung zu finden, die ein Abwerben von Patienten durch die Kosmetikerin ausschließt.

 

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Dr. Gwendolyn Gemke
Sozietät Hartmannsgruber Gemke Argyrakis & Partner Rechtsanwälte
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