1 Matthias Sandhofer, 2 Martina Sandhofer, 3 Werner Moosbauer, 4 Marion Linska, 5 Victoria Hofer, 6 Patrick Schauer

1 Dr. Matthias Sandhofer, Haut-Lipödem-Venen-Ästhetikzentrum, A-4020 Linz
2 Dr. Martina Sandhofer, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Linz
3 OA Dr. Werner Moosbauer, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Linz
4 Mag. Marion Linska MSc, Psychotherapie, Medizinanthropologie, Linz
5 Victoria Hofer cand. med., Ordination Dr. Sandhofer
6 Dr. Patrick Schauer, Facharzt für Dermatologie, Passau

Einleitung

Das Lipödem ist eine sehr häufige Erkrankung der Frau mit einer schicksalhaften Progression. Nachdem meist, weder die Betroffenen, noch die Ärzteschaft das Krankheitsbild in seiner Expression und Progression kennt, haben in jüngster Zeit Fachgesellschaften in Deutschland [1] und Holland [2] Richtlinien zur Diagnostik und Therapie verfasst.

Die meiste Erfahrung von diesem Krankheitsgebiet haben die deutschen und österreichischen Phlebologen [3]. Nachdem unsere Praxis seit mehr als 20 Jahren, die operative Behandlung dieser Erkrankung durch Liposuktion durchführt, hat sich bei uns ein österreichisches Zentrum für operative Lipödem-Therapie herausentwickelt. Anhand der Richtlinien und einer von uns durchgeführten repräsentativen Umfrage, möchten wir zum Thema Lipödem Stellung nehmen und informieren.

Das Lipödem ist eine chronisch progrediente Erkrankung, die nahezu ausschließlich bei Frauen auftritt und durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Diese entsteht aufgrund einer umschriebenen, symmetrisch lokalisierten Unterhautfettgewebsvermehrung der unteren und / oder oberen Extremitäten [4]. Zusätzlich bestehen Ödeme, die durch Orthostase verstärkt werden, sowie eine Hämatomneigung nach Bagatelltraumen [5-8]. Charakteristisch ist außerdem eine gesteigerte Druckschmerzhaftigkeit; meist bestehen Spontanschmerzen, aber auch oft eine extreme Hypersensibilität – Streicheln wird als Schmerz empfunden.

Häufig werden die folgenden Begriffe synonym verwendet. Ob sie tatsächlich dasselbe Krankheitsbild beschreiben, ist umstritten: Lipomatosis dolorosa, Adipositas dolorosa, Lipalgie, Adiposalgie, schmerzhaftes Säulenbein, schmerzhaftes Lipödemsyndrom und Lipohyperplasia dolorosa. Trivial ausgedrückt, spricht man vom Reiterhosensyndrom oder von sogenannten „Krautstampfern“.

Die Krankheit tritt nahezu ausschließlich bei Frauen auf. Das Lipödem beginnt in der Regel in einer Phase hormoneller Veränderungen wie Pubertät, Schwangerschaft oder Klimakterium. Dem entspricht auch das Ergebnis unserer Patientenbefragung.

Abb. 1: Typ I Reithosentyp.

Abb. 2: Typ II Oberschenkel.

Abb. 3: Typ III Beine bis zu den Malleolen.

Abb. 4: Typ IV Oberarm.

Bezüglich der Epidemiologie, existieren keine gesicherten Daten aus großen Studien. Ambulant durchgeführte Studien gaben in Abhängigkeit vom untersuchten Kollektiv und von den angelegten Diagnosekriterien, mehrheitlich eine Häufigkeit von 7.9% an [9, 10]; es finden sich aber auch deutlich geringere Zahlen (0,1%) [8].

Insgesamt geht man angesichts der weit verbreiteten Unsicherheit bezüglich der Diagnosestellung, von einer hohen Dunkelziffer aus. Allerdings gibt es auch Patientinnen, die fälschlicherweise die Diagnose Lipödem erhalten, obgleich sie nicht die Kriterien eines Lipödems erfüllen. Die meisten Patienten kennen ihre Diagnose nicht, was auch unsere Umfrage bestätigt.

Die Ätiologie ist weiterhin unbekannt. Die genauen Pathomechanismen, sowie die spezielle Rolle der Hormone und ihrer Rezeptoren, sind ebenfalls nicht geklärt [11]. In bis zu 60% der Fälle, wurde eine genetische Komponente, mit familiärer Häufung des Lipödems, beschrieben [12, 13]. Dies bestätigt auch unsere Befragung, wobei zumeist die Konstellation zur Großmutter und Mutter nachweisbar war.

Die umschriebene Fettgewebsvermehrung ist Folge einer Hypertrophie und Hyperplasie der Fettzellen [14]. Außerdem, sind Veränderungen des Bindegewebes zu beobachten [15]. Zusätzlich liegt eine Kapillarpermeabilitätsstörung vor [16], wodurch vermehrt Flüssigkeit aus dem Gefäßsystem ins Interstitium gelangt. Die erhöhte Kapillarfragilität bedingt die auffallende Hämatom Neigung [17].

Aufgrund des vermehrten Flüssigkeitsangebotes, reagiert das zunächst intakte Lymphgefäßsystem mit einem gesteigerten Lymphtransport [18]. Ob die Dauerbelastung der Lymphgefäße zu degenerativen Veränderungen der Gefäßwand, mit dadurch bedingter Reduktion der Transportkapazität führt, ist hypothetisch. Kann die anfallende Gewebsflüssigkeit nicht mehr ausreichend abtransportiert werden, kommt es zu Ödemen. Im Laufe der Jahre kann eine Zunahme von subkutanem Fett und Ödem entstehen. Der Lymphstau ist anatomisch und klinisch sehr häufig mit einer Hyperplasie des Fettgewebes verbunden [1].

Klinik und Verlauf

Die Veränderungen des Lipödems treten immer symmetrisch an den Beinen und / oder den Armen [19, 20] auf. Die Fettvermehrung kann sich homogen über Ober-und / oder Unterschenkel („Säulenbeine“), bzw. Ober-und / oder Unterarm verteilen. Als typisch, wird der Kalibersprung zur angrenzenden gesunden Region angesehen („Muff“, „Türkenhosenphänomen“, „Kragenbildung“).

Die Klassifikation des Lipödems erfolgt nach Schrader:

Typ I Gesäß und Reiterhosen
Typ II Oberschenkeltyp (bis zum Knie)
Typ III Beine bis zu den Malleolen
Typ IV Armbeteiligung
Typ V ausschließlich Unterschenkel

Tab. 3.

Der Oberarm Typ des Lipödems findet in keiner Klassifikation der ästhetischen Oberarmchirurgie eine Erwähnung. Wahrscheinlich schauen die Behandler den Patientinnen nicht auf die Beine, zumal sie das Krankheitsbild des Lipödems nicht kennen [21, 22, 23]! Unsere Klassifikation, die wir in einer Studie vor Kurzem publiziert haben [24], sehen Sie in Tabelle 5.

Vielfach ergeben sich auch Mischbilder der genannten Typen bei einer Person. Ein solitäres Lipödem der Arme ohne Beteiligung der Beine ist extrem selten.

Im späteren Verlauf, finden sich zusätzlich oft umschriebene Wulstbildungen (Wammen), die vorwiegend an den Oberschenkel-und Knieinnenseiten, seltener auch im Sprunggelenksbereich, lokalisiert sind. Über Scheuereffekte entstehen Gewebetraumatisierungen (chronisch irritative Dermatitis), über Okklusionseffekte in den Hautfalten, Mazerationen und konsekutiv Infektionen. Die Wulstbildungen an den Oberschenkelinnenseiten, führen ferner zu einer Störung des Gangbildes mit Achsenfehlstellung der Beine und orthopädischen Komplikationen (vorwiegend Valgusgonarthrosen) [25].

Hypothyreose und Varicose sind sehr häufig mit dem Lipödem vergesellschaftet [26].

Die Betroffenen sind in ihrer Lebensqualität oft stark eingeschränkt. Dies ist einerseits Folge der Volumenzunahme und der Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten, anderseits leiden die Betroffenen – verstärkt bei warmem Wetter, nach längerem Stehen, bzw. Sitzen sowie am Abend – an einem Spannungsgefühl mit Berührungs-und Druckschmerzhaftigkeit. Teils, kann auch eine erhebliche Spontanschmerzhaftigkeit bestehen. Die Schmerzen werden überwiegend als dumpf, drückend und schwer beschrieben [27].

Die Erkrankung ist chronisch progredient und drei morphologische Stadien des Lipödems, lassen sich abgrenzen [13]. Der Progress ist nicht vorhersehbar und individuell unterschiedlich. Die Stadieneinteilungen sind nicht zwangsläufig mit dem Ausmaß der klinischen Symptomatik (Schmerzen) verknüpft.

Stadieneinteilung nach Strößenreuther [28]:
Stadium I Glatte und gleichmäßige Haut.
Stadium II Hautoberfläche wird wellig, beginnende knotige Erhebungen.
Stadium III Gewebestruktur großknotig und deformierende, überhängende Fettlappen.

Abb. 5: Stadium 1 nach Strößenreuther.

Abb. 6: Stadium 2 nach Strößenreuther.

Abb. 7: Stadium 3 nach Strößenreuther.

Die psychosoziale Situation der betroffenen Patienten wird vor allem durch die häufig progressiv verlaufende Adipositas aggraviert. Vielfach führt die permanente Schmerzsituation, zu einer Antriebslosigkeit und Depression, die wiederum medikamentös (Antidepressiva) die Adipogenese forciert. Bei vielen Patienten wird auch die Arbeitssituation beschwerlich bis unerträglich, was auch unsere Patientenumfrage beweist.

Eine Progression zum Lipödem mit sekundärem Lymphödem (Lipolymphödem), kann in jedem Stadium stattfinden [29], wenngleich es in unserem Patientengut ,nur sehr selten an den Unterschenkel manifestiert ist.

Abb. 8: Impendanzmessung
(Tanita Waage).

Anzustreben ist eine frühzeitige Diagnosestellung des Lipödems durch Anamnese, Inspektion und Palpation, anhand der typischen Charakteristika [9]. Andere Ursachen eines Ödems sollten ausgeschlossen werden. Hierzu können weitere diagnostische Maßnahmen notwendig sein. Sehr wichtig, scheint vor allem der Ausschluss des Lymphödems einer primären Adipositas und der Lipohypertrophie, wie es auch in der Tabelle 8 ersichtlich ist.

Zur Verlaufskontrolle empfehlen wir, die Bestimmung weiterer Parameter, wie das Gewicht, den Body-Maß-Index (BMI), die „Waist-Hip-Ratio“ (WHR), sowie eine umfangreiche Fotodokumentation.

In unserer Ordination verwenden wir zur genauen Fettanalyse und Verlaufskontrolle, eine Impendanzmessung (Tanita Waage, (Abb. 1), wobei neben Gewicht, Größe, BMI, Fett, Knochen und Muskelmasse definiert werden, insbesondere wird auch das viszerale Fett und der Grundumsatz bestimmt. Mit diesen Parametern können wir sehr gut den Effekt der chirurgischen Therapie, aber auch postoperativ notwendige Compliance, bezüglich Bewegung und Ernährung kontrollieren.

Neben der Gewichtsreduktion sieht man, dass das Körperwasser im großflächigen Wundbereich gebunden wird und erst nach 4-6 Monaten freigesetzt wird! Das viszerale Fett ist im Gegensatz zur primären Adipositas, bei Lipödem-Patienten kaum erhöht. Der BMI „normalisiert“ sich. Auch der Grundumsatz zeigt wieder eine Normalität! Diese ideale Entwicklung können wir vor Allem bei jungen Patienten erzielen, kaum jedoch bei älteren Patienten mit Typ III und Stadium 3.

Therapie

Das Ziel einer jeden Therapieoption, sollte zum einen eine Beseitigung oder Verbesserung der Beschwerdesymptomatik (Schmerzen, Schwellung, Hämatom Neigung) sein und zum anderen, eine Verhinderung von dermatologisch lymphatischen (z.B. Erysipel, Ulcera, Lymphödem, Dermatitiden u.a.) und orthopädischen Komplikationen (Gelenkserkrankungen, Fehlstellungen, etc.) im Krankheitsverlauf sein. Außerdem, sollte die beeinträchtigte Lebensqualität der Patientinnen, spürbar gebessert werden und damit auch, die nicht beeinflussbare Progression des Leidens gestoppt werden. Die etablierte konservative Therapie stellt die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) dar, zu welcher die manuelle Lymphdrainage, die Kompressionstherapie, die Bewegungstherapie und die Hautpflege zählen.

Abb. 9: Patientin vor und 9 Monate nach lymphschonender Fettabsaugung
(insgesamt 7 Liter Fett in 2 Sitzungen abgesaugt).

Bleibt eine entsprechende Besserung der Beschwerden durch konservative Maßnahmen aus, ist eine lymphschonende Liposuktion zu erwägen, was auch in den meisten Fällen wegen des, trotz KPE verbleibenden Leidensdruckes, notwendig ist; dadurch kann bei einem erheblichen Teil der Betroffenen, die konservative Therapie reduziert bzw. teilweise sogar darauf verzichtet werden.

Abb. 10: Verlaufskontrolle der Patientin durch Impendanzmessung vor OP, nach 1 Monat und nach 9 Monaten.

Bei der lymphschonenden Fettabsaugung werden die hyperplastischen Fettacini, ohne Schädigung der Gefäß-und Bindegewebsstrukturen, entfernt [30, 31, 32]. Die Liposuktion mit stumpfen Vibrationskanülen, welche in Tumeszenz Lokalanästhesie [33] und ambulant durchgeführt wird, ist heutzutage die etablierte und risikoarme operative Methode der 1. Wahl. Der Eingriff führt zu einer sehr hohen Patientenzufriedenheit (95%). Er führt auch zu einer Reduktion der Schmerzen, Schwellungsneigung und Hämatomneigung. Weiters, beschreiben die Patienten subjektiv eine Zunahme der Lebensbejahung (Stimmungslage, Antrieb). Siehe Tabelle 9.

Für den Erfolg des Eingriffes, ist neben der technisch anspruchsvollen Liposuktionstechnik (Erfahrung des Operateurs), eine radikale Entfernung der hyperplastischen Fettzonen notwendig, um ein nachhaltiges Ergebnis zu erzielen. In unserem Patientengut werden durchschnittlich 7, 5 Liter reines Fett in zwei Sitzungen entfernt. Neben der vollen Tumeszenz Lokalanästhesie, ist auch zusätzlich, eine effektive Sedoanalgesie durch einen Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, zu empfehlen. Außerdem, sollte eine postoperative exakte Kompressionstherapie erfolgen, ergänzt durch manuelle und maschinelle Lymphdrainagen. Allfällige Restindurationen, sollten schließlich mit radialer Stoßwelle, beseitigt werden [34]. Bei den von uns in den letzten 20 Jahren behandelten Lipödem Patienten, kam es zu keinem einzigen Vollrezidiv. Bei vielen unserer Patientinnen wurden zufällig vor Jahren, ohne Diagnosestellung von ästhetischen Chirurgen, Reiterhosen abgesaugt. Diese kamen zwar nicht zurück, aber die Progression des Lipödems über die gesamte untere Extremität, wurde dadurch nicht unterbrochen. Aus diesem Grund, war unsererseits, eine radikale Sanierung des Lipödems, trotzdem notwendig!