Einführung

Wenn man von den Publikationen zur androgenetischen Alopezie [1], HIV-induzierten Lipoatrophie [2] und Penisaugmentation [3] absieht ist die Literatur zu Ästhetischen Interventionen bei Männern limitiert. Woran liegt das? Die meisten Patienten, die sich ästhetischen Interventionen unterziehen sind nach wie vor Frauen. Doch der Anteil der männlichen Patienten in der Praxis nimmt kontinuierlich zu.

Männer verlangen jedoch eine andere Vorgehensweise im Gespräch, bei der Analyse des Gesichtes, bei der Erstellung des Therapieplans und bei der Umsetzung des Plans. Nur wenn wir dies berücksichtigen wird es uns gelingen Männer so optimal wie möglich zu behandeln. Dazu soll dieser Artikel dienen.

Methodik

Der Artikel ist mehr Eminenz als Evidenz basiert. Er basiert auf den Erfahrungen bei der Erstellung des gemeinsamen Buches mit Mauricio de Maio zur Ästhetischen Medizin bei Männern [3]. Einzelne Aussagen wurden zudem durch wissenschaftliche Quellen untermauert. Schwerpunkt des Artikels ist die Anwendung von Botulinumtoxin und injizierbaren Füllmaterialien.

Analyse des männlichen Gesichtes

Wenn man das männlich Gesicht analysiert ist es wichtig die männlichen Charakteristika zu kennen. Das männliche Gesicht ist kantiger und kann behaart sein [4]. Männer altern auch anders als Frauen. D.h. die Areale die Alter definieren sind unterschiedlich [5]. Bei Männern sind es vor allem die Elastizitätsverluste im untere Gesichtsdrittel und des Halses gefolgt von den Horizontal- und Lachfalten.

Erstellung eines Therapieplans

Grundlage des Therapieplans ist eine gute Fotodokumentation. Anhand der Fotodokumentation werden die einzelnen Indikationen, deren Therapiemöglichkeiten und die Reihenfolge der geplanten Interventionen besprochen. Wichtig ist in diesem Stadium ganz klar die Kosten zu kommunizieren. Der Therapieplan unterscheidet sich nicht wesentlich zwischen Männern und Frauen. Der einzige Unterschied ist, dass bei Männern die Downtime stärker berücksichtigt werden muss.

Von Anfang sollte auch die Behandlung dermatologischer Erkrankungen in den Plan mit einbezogen werden. Eine Behandlung mit Botulinumtoxin im Bereich der Glabella wird – wenn richtig dosiert – immer zu einer ästhetischen Verbesserung führen – jedoch wird diese größer sein, wenn parallel dazu z.B. die Rosazea eines Patienten adäquat behandelt wird (Tab. 1).

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin ist die häufigste und wichtigste Intervention bei Männern. Wichtig ist hier die richtige Dosierung. Die Dosierungsempfehlungen der Präparate sind nur bedingt hilfreich, weil sie auf Studien beruhen, die überwiegend mit Frauen durchgeführt wurden. Wenn man die empfohlenen Dosierungen verwendet, z.B. 20 Vistabel® oder Bocouture® E bzw. 50 Azzalure® E bei der Behandlung der Glabella, unterdosiert man die meisten Männer. Was bedeutet das? Die Faltenbildung wird nicht vollständig reduziert und/oder die Wirkdauer ist begrenzter [6]. Dies liegt daran, dass die Muskelmasse und die Aktivität der Muskulatur bei Männern größer bzw. stärker sind. Wenn man dies berücksichtigt – und hier gibt es sogar gute Studien – steigt der Therapieeffekt und die Therapiezufriedenheit [7, 8]. M. Kane et al. konnten in einer Studie zu Azzalure®/Dysport® nachweisen, dass eine an die Muskelmasse adaptierte Dosierung (60 – 80 Dysport® E – statt 50 Dysport® E) die Wirkdauer verbessern kann. Im klinischen Alltag werden nicht nur die Dosierung pro Injektionspunkt modifiziert, sondern auch die Injektionspunkte selbst um das für den jeweiligen Patienten bestmögliche Ergebnis zu erhalten. Die ist wichtig, denn wenn bei großer Muskelmasse hohe Dosierungen zentral injiziert werden und lateral keine Injektionspunkte gesetzt werden kommt es häufig zum Auftreten eines Mephisto Effekts – der nur selten einem Mann gut aussehen lässt [9] (Tab. 2) (Abb. 1).

Filler

Männer brauchen Filler. Der Filler muss jedoch dabei so eingesetzt werden, dass er nicht unbeabsichtigt zu einer Feminisierung führt bzw. das Gesicht weniger attraktiv macht. Die häufigsten Indikationen bei Männern sind die Lachfalten (hier eignen sich dünnflüssige Hyaluronsäurefiller in Kombination mit eher niedrigdosierten Botulinumtoxin), der Wangenbereich und das Kinn. Beim Wangenbereich ist es ganz wichtig nicht überzukorrigieren. Ein rundes Mond- oder Kartoffelgesicht ist nur in den wenigsten Fällen erwünscht. Gerade wenn die Filler mit der Kanüle platziert werden bzw. auch beim zu enthusiastischen Lipofilling, besteht die Gefahr der Überkorrektur [10]. Das männliche Kinn ist kantig. Mit einem Hyaluronsäurefiller können das Volumen und die Konturen des Kinns pronunziert werden. Last not least: die Nasolabialfalte. Eine Behandlung der Nasolabialfalten ist ein häufiger und oft auch gerechtfertigter Wunsch der männlichen Patienten. Auch hier ist es wichtig nicht überzukorrigieren. Ein Konturloses Gesicht ist nicht männlich.

Wenn Filler bei Männern eingesetzt werden sollten sie mit Maß verwendet werden. Die Behandlung sollte sich auf 2-3 ml pro Sitzung begrenzen. Ziel ist kein komplettes Makeover sondern als langsamer Übergang (Tab. 3).

Abb. 1: Mephistozeichen nach Behandlung mit Botulinumtoxin im Bereich der Glabella.

Nota bene: die genannten Filler entsprechen der Präferenz des Autors. Auch mit anderen Fillern können gute Ergebnisse erreicht werden. Aus der Sicht des Autors sollten aus Sicherheitsgründen nur Filler verwendet werden, bei denen mindestens eine gute klinisch kontrollierte Studie mit ausreichender Patientenzahl durchgeführt wurde [11].

Laser

Der Einsatz von Lasern bei Männern erfolgt indikationsgerecht. Zur Reduktion der Elastose – die vor allem im Bereich der Lachfalten – häufig als störend empfunden wird – kann ein fraktionierter Laser eingesetzt werden. Eine einmalige Behandlung ist jedoch zumeist nicht ausreichend. 2 bis 3 Behandlungen sind Standard [12]. Wichtig ist es den fraktionierten Laser bei dieser Indikation um Botulinumtoxin und dünnflüssige Hyaluronsäurefiller zu ergänzen.

Operative Eingriffe

Die Blepharoplastik zumeist des Augenlides ist die Intervention nach der die meisten Männer fragen. Ein Facelift spielt bei Männern im Gegensatz zu Frauen eine untergeordnete Bedeutung. Ein Grund hierfür ist, dass sich beginnende Alterszeichen im Wangen-Halsbereich vielfach durch einen Bart kaschieren lassen, der zudem noch positive Nebeneffekte haben kann. Männer mit Bart werden von Frauen als geeigneter für eine längerfristige Beziehung eingeschätzt [4].

Abb. 2a: Stirn vor Behandlung mit Botulinumtoxin.

Abb. 2b: Stirn nach Behandlung mit Botulinumtoxin. Die Horizontalfaltenbildung ist deutlich reduziert.

Dermatologisch ästhetisch relevante Erkrankungen

Bei der Erstellung des Therapieplans sollten die Ästhetik beeinflussende Erkrankungen nicht vergessen werden.  Es macht wenig Sinn mit Fillern zu arbeiten, wenn das Gesicht durch eine ausgeprägte Rosazea dominiert ist. Vielfach kann auch die Beschäftigung des Patienten mit seiner dermatologischen Erkrankung auch ein erster Schritt in die ästhetische Medizin sein.

Aknenarben

Aufgrund der weitverbreiteten Anwendung von oralen Retinoiden ist die Anzahl der Patienten mit schweren Aknennarben rückläufig. Aknenarben können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Die Behandlung von Aknenarben erfordert ein multimodales Vorgehen. Je nach Typ der Narben müssen kleine chirurgische Interventionen mit kollagen stimulierenden Methoden wie dem ablativen fraktionierten Laser kombiniert werden.

Abb. 3a: Alters- und Medikamenteninduzierte Lipatrophie vor Behandlung.

Abb. 3b: Alters- und Medikamenteninduzierte Lipatrophie nach Behandlung mit Hyaluronsäurefillern.

Rosazea

Die Rosazea ist eine häufige Erkrankung. Sie lässt sich mittlerweile gut behandeln. Bei stark entzündlichen Formen sollte eine orale Therapie mit niedrig dosierten Doxycyclin (z.B. Oraycea®) und einem Ivermectinhaltigem Externum (z.B. Soolantra®) erfolgen. Gefäße können mit den entsprechenden Lasern und Blitzlichtlampen reduziert werden. Wichtig ist ein Lichtschutz – ggf. mit einem Puder (z.B. Heliocare Color Compact Make Up Spf 50 )

Feldkanzerisierung

Die Feldkanzerisierung ist ein Phänomen der westlichen Welt in der die Lebenserwartung höher ist und helle Hauttypen dominieren. Verschiedene Therapiemöglichkeiten stehen zur Verfügung [13]. Interessant ist, dass alle diese Therapieoptionen auch zu einer Verbesserung der Hautstruktur führen, e.g. eine PDT (photodynamische Therapie) oder eine Therapie mit Picato® (Ingenolmebutat) führt auch zu einer Reduktion der Zeichen der Hautalterung [14].

Abb. 4a: Hämatom nach Behandlung der Tränenrinne nach Hyaluronsäure.

Abb. 4b: Hämatom nach Camouflage.

Androgenetische Alopezie

Die androgenetische Alopezie des Mannes ist gesellschaftlich akzeptiert. Jedoch gibt es Männer, die sehr unter einer androgenetischen Alopezie leiden. Topisches Minoxidil und orales Finasterid sind hier die zur Zeit am besten untersuchten und wirksamsten Interventionen [1]. Bei fortgeschrittener Alopezie und Leidensdruck und genügend Haaren in den potentiellen Donorbereichen, kann mit einer Haartransplantation, ein volles Haarbild wiederhergestellt werden.

Dysmorphophobie

Obwohl der Anteil von Frauen mit Dysmorphophobie nach wie vor größer ist, steigt der Anteil der männlichen Patienten mit Dysmorphophobie an, so dass auch bei männlichen Patienten mehr mit Dysmorphophobie zu rechnen ist [15]. So beträgt nach der Arbeit von Gieler et al. (2016) in 2013 der Anteil von Männern mit subklinischer Dysmorphobie 2,4% und 0,8% für klinische Dysmorphophobie im Gegensatz zu Frauen mit 2,8% subklinischer und 1,2% mit klinischer Dysmorphophobie. Dies sollte in Erinnerung bleiben da Patienten mit ausgeprägter Dysmorphophobie sich zumeist nicht durch ästhetische Interventionen zufrieden stellen lassen [16].

Downtime

Männer sind eher weniger bereit eine Downtime, die mit einigen ästhetischen Eingriffen assoziiert ist zu akzeptieren. Hier ist eine realistische Aufklärung wichtig so dass größere Eingriffe – wie z.B. eine Blepharoplastik oder eine Haartransplantation in die Urlaubszeit verlegt werden können. Wichtig: auch Männer können lernen Rötungen und Hämatome mit einem Puder zu kachieren. Da viele Männer hier wenig Erfahrung haben macht es Sinn den Patienten dem Umgang mit z.B. dem Abdeckpuder/Camouflage in der Praxis zu zeigen (Abb. 4.1 und 4.2).

Kosmetika

Kosmetika und Männer sind nach wie vor ein schwieriges Thema. Nur die wenigsten Männer sind bereit mehr als zwei kosmetische Präparate zu verwenden. Dies sollte in den individuellen Therapieempfehlungen berücksichtigt werden – denn ansonsten landen die Materialien in der Tonne oder werden erst gar nicht erworben.

Männer verstehen aber auch, dass ein konsequenter Lichtschutz notwendig ist – nicht nur um die Hautalterung hinauszuzögern, sondern vor allem auch um die Häufigkeit vom weißen Hautkrebs und den Vorstufen zu reduzieren.  Statt einer Tagescreme mit Lichtschutzfaktor kann auch eine dem Hauttyp angepasste Sonnencreme verwendet werden.

Gesicht und Körper

‘Mens sana in corpore sano’ oder hier ‘facies sana in corpore sano’. Ein perfekt adjustiertes Gesicht bringt eher wenig wenn sich darunter ein Bierbauch wölbt. Die Körperästhetik ergänzt die Ästhetik des Gesichtes. Klar stehen mittlerweile die verschiedensten Interventionen von der Liposuktion, der Kältebehandlung bis hin zur Muskelbauchimplantaten zur Verfügung. Jedoch ist es ungleich wichtiger hier mit einer balancierten Ernährung und einem Sportprogramm (ein Personal Trainer kann hier Wunder wirken) zu beginnen und die Interventionen nur ergänzend einzusetzen.

Ausblick

Die Anzahl der Männer, die sich ästhetischen Interventionen unterziehen wird – zu mindestens in unseren westlichen Gesellschaften – weiter zunehmen. Unter evidenzbasierten Gesichtspunkten wäre es wichtig, wenn die forschende Industrie dem Rechnung zollt und mehr Männer in ihre Studien einschließt. Was können wir tun? Uns immer wieder die Verschiedenheit von Männern und Frauen ins Gedächtnis zu rufen und dies bei der Erstellung des Therapieplans und dessen Umsetzung zu berücksichtigen.