Einleitung

Vaginale Atrophie ist eine häufige Erkrankung bei peri- und postmenopausalen Frauen. Bis zu 45 % der postmenopausalen Frauen entwickeln diese Symptome [1]. Die Erkennung ihrer Ätiologie wird von Frauen und ihren Partnern jedoch nur unzureichend verstanden [2]. Die Diagnose einer Vaginalatrophie basiert typischerweise auf der Anamnese bestimmter Symptome und spezifischer körperlicher Befunde der Patientin. Erkannte Symptome sind vaginale Trockenheit, Brennen, Juckreiz, abnormale vaginale Entladung und Dyspareunie. Zu den äußeren Genitalien gehören Atrophie der Labia majora und minora, Verlust von subkutanem Fett, trockene Schamlippen, Vulvardermatosen, Vulvarläsionen und spärliche Schamhaare [3].

Alle diese lästigen Symptome haben großen Einfluss auf die Sexualität und Lebensqualität der Frau. Symptome treten auf, weil der Östrogenspiegel sinkt. Vaginalgewebe und Harnröhrenschleimhaut werden durch die verminderte Menge an zirkulierendem Östrogen verändert. Östrogen-basierte Behandlungen haben sich als wirksam erwiesen. Viele Patienten zögern jedoch aus gesundheitlichen Gründen, mit solchen Formulierungen behandelt zu werden, so dass wir die Wirksamkeit akzeptabler Alternativen bewerten müssen [4].

Lipofilling ist eine effiziente Behandlungsmethode zur Wiederherstellung des Weichgewebevolumens. Das autologe Lipofilling hat sich in der ästhetischen und rekonstruktiven Chirurgie zu einem beliebten Verfahren zur Weichteilverjüngung und Körperkonturierung entwickelt. Autologes Fett kann relativ einfach geerntet werden, ist vollständig biokompatibel und in großen Mengen verfügbar. Lipofilling wird heute sowohl für die Volumengebung als auch für die Verjüngung allgemein akzeptiert. Während die chirurgische Manipulation und Entnahme von Fettgewebe in der Regel einfache Verfahren sind, ist das Gewebe selbst komplex. Man hat festgestellt, das Fettgewebe Adipozyten und Subpopulationen von Zellen einschließlich Stammzellen des Fettgewebes (ADSCs), mesenchymale Stammzellen (MSCs) und zahlreiche andere Stammzellearten enthält, die das Potenzial haben, die Geweberegeneration zu unterstützen. Aber die Überlebensrate von Fetttransplantaten ist immer noch ungewiss und suboptimal [5]. Die Unvorhersehbarkeit der langfristigen Überlebensrate von Transplantaten ist noch nicht gelöst.

Platelet Rich Plasma(PRP) ist ein Teil von Plasma des Eigenblutes, die eine Thrombozytenkonzentration oberhalb der Grundlinie aufweist. Jüngste Studien untersuchten die Auswirkungen von PRP auf Lipofilling [6, 7]. Tierversuche haben eine PRP-vermittelte Verbesserung der Transplantataufnahme gezeigt. PRP kann zur Förderung der Fettlebensfähigkeit und Langlebigkeit eingesetzt werden, um die ungewisse Fettüberlebensrate zu überwinden. PRP ist auch eine kostengünstige und immunologisch sichere Quelle für Wachstumsfaktoren. Da PRP reich an Wachstumsfaktoren ist, fördert es die Gewebereparatur und beeinflusst die Angiogenese und Entzündungsreduktion [8]. PRP kann die Heilung und Regeneration verschiedener Gewebe verbessern. Basierend auf diesen volumetrischen und regenerativen Eigenschaften von Fetttransplantation und PRP als therapeutische Alternativen haben wir die Wirksamkeit von Lipofilling und PRP bei vaginaler Atrophie untersucht.

Fallbericht

Wir hatten eine 67-jährige Patientin, die nach der Menopause unter vaginalem Juckreiz und Irritationen gelitten hatte. Sie hatte in den letzten 5 Jahren unter diesen Symptomen gelitten und wurde über ein Jahr in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie in unserer Klinik mit vaginaler Östrogencreme behandelt. Trotz der langen Zeit der Östrogenbehandlung konnte keine nennenswerte klinische Besserung der Symptome erzielt werden. Neben den Symptomen des vaginalen Pruritus waren ihre Hauptanliegen die Verringerung des Volumens der Schamlippen und der Tonusverlust (Abb. 1). Ein Gynäkologe beobachtete weiße fleckige Läsionen von Lichen sklerosus um die kleinen Schamlippen herum. Neben den gynäkologischen Problemen war die Patientin sehr unzufrieden mit dem gealterten Aussehen ihrer äußeren Genitalien, so dass sie nicht mehr in der Lage sah, in ein öffentliches Bad zu gehen. Um alternative Therapiemöglichkeiten zur Linderung von Symptomen und zur Verjüngung des Alters der Genitalien zu finden, wurde sie an unsere Abteilung überwiesen.

Abb. 1: Erster fotografischer Befund der Labia major mit vermindertem
Volumen und Tonusverlust.

Um das Volumen und die Kontur ihrer Schamlippen wiederherzustellen, behandelten wir sie mit Lipofilling, gemischt mit autologem PRP. Autologes Fett wurde durch Lipoaspiration nach lokaler Infiltration aus dem Bauch entnommen. Ihr Blut wurde im Operationssaal gesammelt, um PRP zu erzeugen. PRP wurde durch Doppelspin-Zentrifugation mit einem SmartPreP® APC-30 (Harvest Technologies, Plymouth, MA, USA) hergestellt (Abb. 2).

Abb. 2: (A) Eine Zentrifuge und (B) SmartPreP® APC-30 Kit (Harvest Technologies, Plymouth, MA, USA ) zur Herstellung von autologem Platelet-rich Plasma.

Insgesamt 36 ml Eigenfett wurden mit einer 10 ml Luer-Lok-Spritze und einer Zweilochkanüle mit stumpfer Spitze aus dem Bauch entnommen. Insgesamt 4 ml autologes PRP wurden mit dem SmartPreP® APC-30 Kit aus 30 ml Vollblut hergestellt. Insgesamt 40 ml Eigenfett, gemischt mit PRP, wurden in 1 ml Spritzen transferiert und über vier Ports aseptisch in die subkutane Schicht der Labia majora injiziert.

Die Patientin unterzog sich einem Lipofilling gemischt mit autologem PRP in ihre äußeren Genitalien. Die Nachsorge war ein Jahr lang postoperativ möglich. Die Patientin wurde von den Autoren (einschließlich plastischer Chirurgen und eines Gynäkologen) ausgewertet und bei jedem Kontrollbesuch wurden postoperative Aufnahmen (z.B. Abb. 3) gemacht. Negative Ergebnisse waren minimal, kurzfristige Komplikationen wie Hämatom, Knoten oder Unregelmäßigkeiten und Infektionen wurden nicht beobachtet. Lipofilling gemischt mit autologem PRP erreichte die Linderung der klinischen Symptome. Einen Monat nach der Injektion hatte sie keine Symptome von vaginalem Juckreiz und Irritationen, die seit über 5 Jahren vor der Behandlung vorhanden waren. Eine sofortige postoperative Volumenvergrößerung der großen Schamlippen war erkennbar. Fehlende Fülle und Tonus der Schamlippen wurden korrigiert. Die Wiederherstellung der Kontur konnte gut über ein Jahr erhalten werden. Weiße fleckige Läsionen des Lichen sclerosus um die Schamlippen herum verbesserten sich ebenfalls und traten nicht mehr auf.

Abb. 3: (A) Fotografischer Befund 1 Woche und (B) 1 Jahr postoperativ.

Neben der Linderung der Symptome war sie sehr zufrieden mit der daraus resultierenden Kontur und dem endgültigen jugendlichen Aussehen ihrer äußeren Genitalien. Sowohl die klinische Verbesserung der Symptome als auch die kosmetischen Ergebnisse waren für den Patienten erfreulich. Verbesserte Kosmesis verbesserte ihr sexuelles Selbstwertgefühl und ihre allgemeine Lebensqualität. Sowohl ästhetisch als auch funktionell zufriedenstellende Ergebnisse wurden durch einfaches, sicheres und immunologisch biokompatibles Verfahren mit Eigenfett und PRP erzielt.

Diskussion

Vaginale Atrophie ist eine häufige Erkrankung bei peri- und postmenopausalen Frauen. Es ist eines der wichtigsten Merkmale der Perimenopause. Aber, es wird schlecht erkannt und nur ein kleiner Teil der Patienten sucht oder erhält Behandlung. Vaginale Entzündungen entstehen durch Östrogenmangel in den Weichteilen. Die häufigste Ätiologie des Östrogenmangels ist der natürliche Prozess der Menopause.

Das primäre Ziel der Behandlung des Urogenitalsyndroms der Menopause ist es, die Symptome zu lindern. Für Frauen mit vulvovaginalen Symptomen, die nichts mit sexueller Aktivität zu tun haben, gehören zu den Erstlinientherapien lang wirksame vaginale Feuchtigkeitscremes und Kurzzeitbehandlungen von niedrig dosierten vaginalen Östrogenen [9] und Hormonersatztherapien. Die Art der verfügbaren Hormonersatztherapie ist weit verbreitet. Die Verabreichung kann systemisch über den Mund, durch die Haut, über ein Nasenspray und durch Injektion erfolgen. Die lokale Behandlung umfasst Vaginalring, Cremes, Tabletten und vaginale Pessare [10]. Obwohl östrogenbasierte Behandlungen wirksam sein können, kann laut der Women’s Health Initiative und anderen klinischen Studien die Hormonersatztherapie das Risiko verschiedener Gesundheitsprobleme bei postmenopausalen Frauen erhöhen [11]. Infolgedessen haben viele Frauen in den Wechseljahren die Einnahme von Hormonen eingestellt und sich stattdessen Kräutern, Phytoöstrogenen und Nahrungsergänzungsmitteln zugewandt, weil sie sich wegen möglicher Nebenwirkungen durch Hormone sorgen machen [12]. Da viele Patienten aus gesundheitlichen Gründen nur ungern östrogenbasierte Behandlungen anwenden, sind Ärzte bestrebt, akzeptable Alternativen zu finden.

Neben der verminderten Produktion von Östrogen werden auch vaginale Veränderungen durch den Alterungsprozess wie anderswo im Körper beeinflusst. Durch den Verlust von Tonus und Volumen des Gewebes durch das Altern, kann es zu hängender und schlaffer Haut kommen. Diese Art von Veränderungen kann zu einem unattraktiven Aussehen der äußeren Genitalien führen. Aber es gibt keine etablierte Behandlung für die Konturkorrektur der Vagina.

Lipofilling ist eine effektive und minimal-invasive Methode zur Wiederherstellung des Gewebevolumens in der ästhetischen und rekonstruktiven Chirurgie. Neben der permanenten volumetrischen Wirkung des Fettgewebes treten an der Empfängerstelle nach dem Fettgewebetransfer bestimmte dynamische Phänomene der Geweberegeneration auf [13]. Es wurde von vielen Autoren festgestellt, dass auch die Qualität der darüberliegenden Haut verbessert wird. Die Nachteile des Lipofillings sind jedoch seine Unvorhersehbarkeit und die variable Resorptionsrate. Vor kurzem hat sich PRP als neue Matrix herausgestellt, die das Überleben von Fetttransplantaten verbessern kann [5]. In Tierversuchen hat PRP die Transplantataufnahme erhöht. In diesem Fall haben wir PRP und Lipofilling zur Behandlung von Vaginalatrophie und Lichen sklerosus eingesetzt. Das mit PRP gemischte Lipofilling korrigierte die fehlende Fülle der großen Schamlippen und das vergrößerte Volumen blieb erhalten. Die Zugabe von PRP zu Fetttransplantaten verbessert das Überleben der Transplantate in einem einfachen und sicheren Verfahren. Da nach dem Alterungsprozess vaginale Veränderungen auftreten, nahmen wir an, dass die regenerativen Eigenschaften von Lipotransplantat und PRP eine wichtige Rolle spielen könnten.

Neben der Volumenkorrektur erfuhr die Patientin die Linderung von Symptomen und die Auflösung von weißen fleckigen Läsionen des Lichen Sklerosus (Abb. 5). Lichen sclerosus ist eine chronisch entzündliche Dermatose, die vorwiegend die Anogenitalregion betrifft. Obwohl Lichen sklerosus bei Männern und präpubertären Mädchen und Jungen auftreten kann, betrifft sie in der Regel Frauen im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt. Die genaue Ätiologie des Lichen sklerosus ist unbekannt und wahrscheinlich multifaktoriell [14]. Der Lichen sklerosus ist durch das Vorhandensein gut definierter weißer Papeln und Plaques gekennzeichnet. Die von Flechtensklerose betroffene Haut wird atrophisch oder verdickt. Genitaler Lichen sklerosus verursacht sowohl Trockenheit als auch starken, anhaltenden Juckreiz und führt häufig zu Funktionsstörungen.

Eine Vulvabiopsie wird empfohlen, wenn Malignität nicht ausgeschlossen werden kann oder bei Patientinnen, die nicht auf eine Erstlinienbehandlung angesprochen haben. Aber die Diagnose von Lichen sklerosus ist in der Regel klinisch. Ziel der Behandlung ist es, Symptome wie Juckreiz und Trockenheit zu reduzieren, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und bösartige Veränderungen zu erkennen. Lichen sklerosus ist im Allgemeinen steroidempfindlich, die Behandlung der Wahl bei Erwachsenen und Kindern und bei beiden Geschlechtern ist ein ultrapotentes topisches Steroid. In diesem Fall war Lichen sklerosus steroidresistent, so dass die Auflösung nach der Übertragung von Eigenfett mit PRP erreicht werden konnte. Wie bereits erwähnt, hat ADSCs-haltiges Lipotransplantat die regenerativen Eigenschaften und Fähigkeiten, entzündungshemmende und immunmodulatorische Wirkung zu erzeugen. Neben der Anwesenheit von ADSCs im Lipotransplantat schien PRP in diesem Fall ein wesentlicher Faktor zu sein, der den Heilungs- und Regenerationsprozess beeinflusst. PRP hat gezeigt, dass es die Wundheilung verbessert und durch die Freisetzung von signifikanten Mengen an Wachstumsfaktoren eine Verjüngung bewirkt.

Es gibt mehrere Einschränkungen für diese Studie. Die erzielten guten Ergebnisse sind auf diesen Einzelfall beschränkt. Eine histologische Auswertung und ein Immunoassay wurden nicht durchgeführt. Die genauen Mechanismen des autologen Lipofilling mit PRP wurden also nicht eindeutig nachgewiesen. Die Anwendung der Technik bei mehr Frauen und weitere Studien zur Feststellung ihrer zuverlässigen Wirksamkeit sind notwendig, bevor die Technik zu einer zuverlässigen Option bei der Behandlung der vaginalen Atrophie und des Lichen sklerosus werden kann.