Einführung

Im Rahmen der Alterungsvorgänge des Gesichtes ist das untere Gesichtsdrittel nicht zu ignorieren. Folgende Faktoren sind daran entscheidend beteiligt:

1. Die Erschlaffung der Haut und des Bindegewebes im Wangenbereich und perioral.
2. Die malare Fettgewebereduktion.
3. Die Resorption von Knochen im Ober- und Unterkiefer.
4. Die Stellung der Zähne, evtl. Zahnverlust, Prothesen.

Infolge dieser Prozesse kommt es zum einen zu einer sukzessiv verminderten Definition der Unterkieferlinie (jowls) und zum anderen zu Oberflächenunregelmäßigkeiten der Kinnregion wie pflastersteinartiges Relief (dimpled chin) und Kinn-Ptose, perioralen Radiärfältchen und zur Betonung der Mandibularfalte. Im vorliegenden Review fokussieren wir uns auf Kinn und Unterkieferlinie. Bezüglich der dynamischen perioralen Fältchen verweisen wir auf die Übersichten [1-3].

Material und Methoden

Eine Literaturrecherche der Jahre 2010-2024 wurde über PUBMED durchgeführt. Einschlußkriterien waren:

1. Studien in English oder Deutsch;
2. Informationen zu Fillern und Injektionstechnik;
3. Durchführung bei gesunden Erwachsenen;
4. Datenzugang.

Ausschlußkriterien waren:

Studien zu Fillern in anderen Indikationen und außerhalb des unteren Gesichtsdrittels.

Die Suche erfolgte mit folgenden Schlagworten “Filler”, “Face”, “Aging”, “Esthetics”, „Jawline“, „Chin“, „Marionette Lines“ und “Trial“. „Filler AND Trial“ erbrachte 1008 Studien, „Filler AND Face AND Trial” erbrachte 362 Treffer. „Filler AND Face AND Trial AND Esthetics” lieferte 215 Studien und „Filler AND Jawline” lieferte 71 Studien und „Filler AND Chin” 123 Arbeiten. “Filler trial AND Chin” erbrachte 12 Studien, „Filler trail AND Marionette lines“ 11 und “Filler trial AND Jawline” 6 Publikationen.

Anatomie und Alterung

Jowls („Hängebäckchen“): Zu ihrer Entstehung existieren unterschiedliche Hypothesen. Mendelson et al. beschreiben die Jowls als Veränderungen in der sub-platysmalen, tiefen Gewebeschicht [4]. Im Gegensatz dazu gehen Reece & Rohrich von einer supra-platysmalen Lage aus [5]. Neuere Studien von Minelli et al. (2023) konnten bestätigen, dass die Jowls supra-platysmal liegen [6].

Die Partie, in der sich die Jowls entwickelt sind bei Unterkieferbewegungen Zonen des maximalen Gleitens der subkutanen Gewebeschichten über der Muskulatur. Die Retinacula

cutis, welche die Haut mit der Muskulatur über den mandibulären Ligamenten verbinden, sind deutlich länger als in anderen supra-platysmalen Bereichen. Mit dem Alter verlieren die Bindegewebefasern an Elastizität und werden länger.

Die altersbedingten Veränderungen vollziehen sich über mehrere Stufen:

1. Bei Patienten mit dünner Haut und minimaler Jowl-Ausbildung liegt eine Atrophie des subkutanen Fettgewebes vor.
2. Die Wangenptose bei normaler Haut, Verlust des submalaren Einsenkung und der Gewebefülle im Mittelgesicht ist durch Verlagerung von Fettgewebskompartimenten nach kaudal bedingt.
3. Kasdadierendes, konfluentes Fettgewebe über der Mandibula ist durch eine Septumdehiszenz verursacht.

Am Kinn finden sich 3 Haltebänder nach Kang et al. (2016) (retaining ligaments) (Abb. 1). Sie befinden sich in der sub-platysmalen Schicht:

1. Das mentale Ligament liegt a. 9 mm lateral von der Mittellinie und 8,4 mm oberhalb der Unterrandes der Mandibula.
2. Das mediale mandibuläre Ligament, welches fast 29 mm lateral der Mittelinie ebenfalls und etwas mehr als 8 mm superior der Unterkante der Mandibula lokalisiert ist.
3. Das mandibuläre osteokutane Ligament, mehr als 50 mm lateral der Mittellinie und ca. 9 mm oberhalb der Unterkante der Mandibula [7].

Abb. 1: Unterkieferanatomie. Knöcherne Strukturen und Ansätze der Ligamente (L.) modifiziert nach Kang et al. (2016). ( Partyna, modified by Apatanis Zandikaulis, Wikimedia Commons).

Das mandibuläre Ligament liegt nach jüngeren anatomischen Studien posterior der Jowl-Formation. Die maximale Ausdehnung der Hängebäckchen nach kaudal positioniert sich über dem posterioren Rand des medialen mandibulären Ligaments. Die Ligamente sind nicht direkt an der Begrenzung der Jowls nach anterior und posterior beteiligt [6].

Mandibularfalte: Die labiomentale oder Mandibularfalte („marionette line“) entsteht durch direkte Insertion von Fasern des M. orbicularis oris und die „tektonische“ Übergangszone des des SMAS (superficial musculoaponeurotic system) vom Typ I (Wange) zum Typ II (Lippen).

SMAS Typ I besteht aus parallel ausgerichteten fibrösen Septen, die die mimische Muskulatur mit der Haut verbinden, während Typ II stärkere Faszien und kleinere Fettgewebskomponenten aufweist [8]. Die Genese der Mandibularfalte weist somit Analogien zur Nasolabialfalte auf [6].

Die mentale Falte befindet zwischen der Unterlippe und der Prominenz des Kinns. Sie entsteht durch Kontraktion des M. mentalis [9].

Das Kinn erhält seine Form durch die knöchernen Strukturen, insbesondere durch die Symphyse, sowie das darüber liegende Weichteilgewebe. Drei-dimensionale Tomographie und Kadaver-Dissektionen verweisen auf eine deutlich stärkere Vaskularisation der oberflächlichen Weichteile als der tiefen Anteile hin [10]. Dies hat für ästhetische Filler-Injektionen Bedeutung.

Die Kinn-Ptose entsteht durch Verlagerung von Weichteilgewebe von der Symphyse der Mandibula über den kaudalen Mandibula-Rand [11]. Sie kann dynamisch bedingt sein, d.h. durch muskuläre Aktivität. Diese Patienten weisen ein horizontales Lächeln auf.

Bei der „illusorische Kinn-Ptose“ sind die Lippenposition und der intraorale Sulkus normal, die mimischen Bewegungen ebenso. Dieser Typ wird verursacht durch eine ausgeprägte submentale Falte, die z.T. auch kopfwärts die Unterkante der Mandibula überschreiten kann. Lächeln ändert die empfundene „Ptose“ nicht. Darüber hinaus gibt es Varianten, die durch morphogenetische Störungen oder postoperativ auftreten. Diese Veränderungen werden in erster Linie operativ korrigiert und sollen deshalb hier nicht weiter betrachtet werden [12].

Das Dimpled Chin wird durch Kontraktionen des M. mentalis verursacht und tritt als dynamische Erscheinung besonders während des Sprechens auf [13]. Wegen dieser mimischen Komponente ist die Behandlung mit Botulinum-Toxin vorrangig [2].

Subkutanes Fettgewebe: Bei der Entwicklung der Jowls und der Mandibularfalte ist das subkutane Fettgewebe beteiligt. Dieses liegt nicht als uniforme Schicht, sondern strukturiert in diversen Kompartimenten mit einer Schichtung in tiefe und oberflächliche Anteile vor.

Bezüglich der Jowls sind das lateral-temporale Wangenkompartiment, das mittlere Wangenkompartiment, das labiomandibuläre Kompartiment und das Jowl-Kompartiment unter dem mittleren Wangenkompartiment von Interesse. Bei dem Mandibularfalten spielt das labiomandibuläre Kompartiment die größte Rolle. Für das Dimpled Chin ist das Kinn-Kompartiment von Interesse [14]. Die strukturellen und pathophysiologischen Veränderungen des subkutanen Fettgewebes sind für den Alterungsprozesses des Gesichts von großer Relevanz [15].

Filler zur ästhetischen Anwendung im unteren Gesichtsdrittel

Im Folgenden geben wir eine Übersicht zu den publizierten Studien zur Filler-Behandlung der Jowls, des Kinns und der mentalen Falte, die für die Ästhetik des unteren Gesichtsdrittels von herausragender Bedeutung sind. Zur labiomentalen Faltenbehandlung und zur Korrektur des Dimpled Chin verweisen wir auf diese Publikationen [1, 16, 17].

Für eine sichere Injektionstechnik ist es essenziell, die vaskuläre Anatomie dieser Region zu berücksichtigen. Die submentale Arterie und die A. facialis sowie die begleitenden Venen sind die Hauptgefäße dieser Region. Die submentale Arterie entspringt von der A. facialis. Sie kann mit der A. mentalis anastomosieren, welche aus einem Ast der A. maxillaris hervorgeht. Die A. submentalis kann mit der A. labii inferioris kommunizieren [18].

Posterior des Übergangs der A. und V. facialis vom Hals über die Mandibula sind die subkutane und supraperiostale Loge für Filler-Injektionen zu bevorzugen.

Bei der Auswahl der Filler gilt es zu bedenken, das Straffungseffekte der Haut auf unterschiedlichen Effekten beruhen. Während Hyaluronsäure (HA)-Filler eine Straffung vor allem durch Volumen erzielen, sind bioaktive Filler wie Poly-L-Milchsäure und Calcium-Hydroxylapatit (CaHA), dazu in der Lage, die bindegewebige Struktur zu verändern. Dies benötigt aber eine vergleichsweise längere Zeit als der Volumenzuwachs mittels HA. Von der Nutzung permanenter Filler ist abzuraten, da hierbei teils schwere Nebenwirkungen mit einer Verzögerung von Jahren beobachtet wurden. Diese ziehen in der Regel operative Eingriffe nach sich, um dieses Fillermaterial zu entfernen [19-23]. Im Kinnbereich empfehlen sich Filler mit einen hohen G* (Gelstärke oder Verformungswiderstand) und niedrigem Tan δ (Phasenwinkel, ein relatives Maß der viskosen und elastischen Filler-Qualitäten). Tan δ ist der Quotient aus G‘‘ (visköser Modulus) und G‘ (elastischer Modulus).

Durch entsprechende Verdünnungen können die rheologischen Eigenschaften von CaHA angepaßt werden. Höhere Verdünnungen vermindern die Gelstärke (G* und G‘‘) und erhöhen Tan δ und somit die Viskosität [24].

Filler-Studien zur Konturierung der Unterkieferlinie

Tabelle 1 gibt Auskunft über Studienergebnisse nach Fillerinjektion subkutan bzw. supraperiostal [25-34], sowohl scharfe als auch stumpfe Kanülen sind verwendet worden. Die injizierten Volumina lagen zwischen 1,2 und 4 ml. Die meisten Autoren bevorzugen eine retrograde Injektionstechnik, manche nutzen die Fanning- oder Multilayered-Technik.

Einige der Autoren behandelten lediglich junge Patienten, bei denen Alterungsvorgänge im unteren Gesichtsdrittel nur gering, wenn überhaupt, vorhanden sein dürften [32].

Nur eine Studie konzentrierte sich auf Patienten >50 Jahre [33]. Dies beleuchtet ein allgemeines Problem der Studien in der Ästhetischen Medizin – die Konzentration auf die Jugend und die Ausblendung des fortgeschrittenen Alters.

Bei geringer Ausprägung der Hängebäckchens kann die Filler-Injektion im Mittelgesicht ebenfalls zur Verbesserung der Unterkieferlinie beitragen und sollte zuerst erfolgen [35, 36].

Tabelle 2 gibt einen Überblick zu den eingesetzten Fillern.

Filler zur Konturierung des Kinns und zur Behandlung der Mentalfalte

Der Einstichpunkt für die Prejowl-Region liegt lateral der paramedianen Einziehung am Unterkieferrand. Der Filler wird retrograd submuskulär und/ oder subkutan injiziert (Abb. 2). Häufig wird die mentale Falte durch Injektion von Hyaluronsäure-Fillern mitbehandelt, die Injektion erfolgt subkutan [37].

Abb. 2: Ästhetische Filler-Behandlung der Prejowl-Region mit HA-Filler bei einer 65-jährigen Frau. Herstellung des V-Aspektes in der Frontalansicht durch tiefe Injektion entlang der Mandibula nach anterior und Korrektur der Mandibularfalte mit retrograder Filler-Applikation. Oben unbehandelt, unten unmittelbar nach Injektion.

Die 3-Point-Chin Technik zur Formung des Kinns geht auf Adel zurück. Alle Einstichstellen sind entlang der Mittelinie lokalisiert. Der erste Injektionspunkt liegt an der mentalen Falte. Der zweite Injektionspunkt befindet sich am Pogonion (der am weitesten anterior gelegene Teil des Kinnes) und der dritte Injektionspunkt ist am Menton (dem inferior gelegenen Punkt der Kinns). In einem ersten Schritt wird an diesen 3 Punkten ein Mikrobulus eines Hyaluronsäure-Fillers gesetzt, gefolgt von superfiziellen retrograden lineären Injektionen [38].

Tabelle 3 gibt eine Übersicht zu den Filler-Studien [38-40].

Filler zur Behandlung der Marionette Lines (Mandibularfalte)

Im Sinne der komplexen Behandlung des unteren Gesichtsdrittels sind die Mandibularfalten nicht zu vernachlässigen. Überwiegend finden hier Hyaluronsäure-Filler Anwendung, wenngleich auch Fallberichte und retrospektive Studien für CaHA vorliegen [32, 41-45]. Überwiegend wurde die lineäre retrograde Injektion, seltener Mikrodroplet- oder Fanning-Technik eingesetzt. Das verwendete Fillervolumen lag überwiegend bei 1 ml.

Sicherheitsaspekte

In einem systematischen Review haben Ou et al. (2024) 917 Patienten mit einer Kinn-Behandlung ausgewertet. Die häufigsten Nebenwirkungen waren an der Einstichstelle: Schwellung, Bluterguß, Schmerzen, Rötung, Pruritus. Nur 2 schwerwiegendere Nebenwirkungen wurden beobachtet, jedoch keine vaskulären Komplikationen [46]. Andere Autoren haben als seltene schwerwiegende Komplikation eine Zungennekrose beobachtet [47].

Zusammenfassung

In der Korrektur altersbedingter Veränderungen der Ästhetik des unteren Gesichtsdrittels haben sich Fill-Injektionen als nicht-operative Maßnahmen etabliert. Für die Jawline sind biostimulierende Filler wie CaHA, für das Kinn eher Hyaluronsäure-Filler im Einsatz. Permanente Filler sollten jedoch aus Sicherheitsbedenken nicht verwendet werden [22, 23]. Es gibt einige Kombinationsmöglichkeiten mit mikrofokussiertem Ultraschall, Injektionslipolyse und Neuromodulatoren, die eine individuell optimal angepaßte Behandlung erlauben [48]. Daneben existieren weitere Behandlungsmöglichkeiten wie Lipotransfer und operative Techniken [49, 50].

Der Vorteil der minimal-invasiven Korrektur mit Fillern liegt in der geringen Ausfallzeit für den Patienten und den überschaubaren Kosten. Nachteilig ist die beschränkte Zeitdauer der Wirkung. Operative Maßnahmen sind bei ausgeprägter Wangenptose und Deformitäten des Kinns jedoch nicht durch Filler zu ersetzen.