Hans Wilhelm Kaiser¹, Michael Weidmann², Peter Mikowsky³, Marie-Luise Klietz⁴, Matthias Michael Aitzetmüller⁵, Dirk Brandl⁶

¹ Prof. Dr. Hans Wilhelm Kaiser, Facharzt für Dermatologie, Tegernsee, Mitglied im ¹ NETZWERK-Ästhetik

² Dr. Michael Weidmann, Facharzt für Dermatologie, Augsburg, med. Direktor NETZWERK-Ästhetik

³ Dr. Peter Mikowsky, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Münster, Dozent der Globalhealth Akademie für Ästhetische Medizin

⁴ Marie-Luise Klietz,Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Fachklinik Hornheide

⁵ Dr. Matthias Michael Aitzetmüller,Abteilung für Plastische Chirurgie, Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirugie, Universitätsklinikum Münster,

⁶ Dipl-Ing Dirk Brandl, Sprecher NETZWERK-Ästhetik

Ein gutes Beispiel: Die Entwicklung der Behandlung mit Fillern

Betrachtet man die Entwicklung der Fillerbehandlung in den vergangenen Jahrzehnten, so kann konstatiert werden, dass sich nicht nur die eingesetzten Materialien weiterentwickelt haben, sondern auch ihr Einsatz und die Injektionstechniken. Hyaluronsäure wird heute als Goldstandard der Behandlung angesehen, auch wenn weitere Filler mit anderen Stoffen entwickelt wurden und weiterhin werden. Der Vorteil des Hyaluronans liegt zum einen in seiner Möglichkeit zur Diversifikation (und damit der Einbringung in unterschiedliche Tiefen und Regionen) und zum anderen in seiner Wiederauflösbarkeit im Zuge auftretender Komplikationen durch Hyaluronidase [1]. Zwei Vorteile, die die Hyaluronsäure von anderen Materialien unterscheidet.

Die Behandlung mit Fillern ging ursprünglich von der Philosophie aus, dass eine nicht mimische Falte durch Auffüllung nivelliert werden konnte. Diese mehr oberflächliche Anwendung wurde später ergänzt durch das Thema der Volumenauffüllung, die erstmals das Gesicht als Ganzes betrachtete und damit auch die Veränderung seiner Konturen beleuchtete. Somit konnte das Spektrum des Einsatzes von Behandlungen mit Fillern erweitert werden. Die dreidimensionale Betrachtung des Gesichtes wurde notwendig.

Ein weiterer Schritt der Anerkennung anatomischer Grundstrukturen und ihres ganzheitlichen Zusammenhanges war die Erkenntnis, dass ein gutes Ergebnis nicht unbedingt nur dadurch zu erzielen war, dass man die entsprechende anatomische Struktur auffüllte, sondern andere Strukturen, die dann dadurch in ihrem Gefolge eine Veränderung der störenden Areale mit sich brachten. Diese, als „liquid lifting“ bezeichnete Einsatzmöglichkeit von Fillern ermöglichte erstmals die ganzheitliche Betrachtung der Anatomie des Gesichtes.

Die neue Dimension der Fillerbehandlung: Was ist möglich?

Die Ganzheitlichkeit der Injektionsbehandlung mit Fillern wurde durch einige Kollegen weiter erhöht und begründete sich auf der Idee, bestimmte Injektionsareale als ein Konzept zusammenzufassen, um das partielle „liquid lifting“ in ein gesichtsoptimierendes Verfahren als Konzeptbehandlung zu überführen (Nofretete Lift, 8-Punkt Lift).

Die wohl bekannteste und auch am weitesten entwickelte Konzeptualisierung stammt zweifellos von Mauricio de Maio, der mit seinen MD Codes^TM vielen Behandlern eine klare Struktur vorgibt und dadurch die Fillerbehandlung als strukturiertes Konzept für zahlreiche Anwender verfügbar machte. Aber auch de Maio selbst hat in seinen jüngsten Äußerungen darauf hingewiesen, dass die MD Codes^TM nicht in Stein gemeißelt wurden. Im Interview mit der Kosmetischen Medizin [2] kündigt er die MD Dana Codes^TM an, bei denen das Gesicht nicht mehr länger als statisches Gemälde, sondern vor allem mit seiner ganzen Dynamik zu betrachten ist. Ein weiterer Schritt, die ästhetische Optimierung voranzutreiben.

Auch das von ihm initiierte Projekt „The next Human / The Aging Trigger Points“ deutet darauf hin, dass weitere Entwicklungen durchgeführt werden müssen, um die Gesichtsbehandlung holistisch angehen zu können. Zu diesem Projekt liegen noch keine Publikationen vor, es behandelt aber die Identifizierung von Triggerpunkten für ästhetische Behandlungen, was immer man auch darunter verstehen mag.

Es ist die Leistung de Maios durchaus uneingeschränkt zu würdigen. Deshalb sollten die folgenden Gedanken auch nicht als Sakrileg verstanden werden, im Gegenteil, sie dienen ausschließlich dazu, die Diskussion um die richtigen Wege zur Entwicklung der Gesichtsbehandlung weiter voranzutreiben. Es kann hier auch nicht darum gehen, die in vielen Fällen zweifellos guten Ergebnisse und ihre Reproduzierbarkeit zu kritisieren.

Offene Fragen

Die sehr elaborierten MD Codes^TM können dennoch sehr gut dazu genutzt werden, Fragen zu stellen, die sich zur weiteren Diskussion des Themas Optimierung eignen. Die grundsätzliche Frage bei der MD Codes^TM Konzeption ist, warum nur ein Verfahren (Filler) eingesetzt wird?  Dahinter verbirgt sich die weitergehende Frage, ob eine singuläre Therapie tatsächlich in der Lage sein kann, alleauftretenden Alterserscheinungen optimal zu behandeln?

Das Thema der Kombination mehrerer Verfahrens st evident, steht auf der Tagesordnung und widerspricht in jedem Fall der eindimensionalen Behandlung ausschließlich mit Fillern. Mit der Kompositorischen Ästhetik wurde eigentlich der gegenteilige Weg beschritten, nämlich der, möglichst Synergien durch die Kombination mehrerer Verfahren zu erzeugen. Hier ist zu differenzieren in solche Kombinationen, die durch verschiedene Wirkmechanismen ein Ergebnis optimieren (wie beispielsweise die Kombination von Injektionslipolyse und Cryolipolyse, die zusammen stärker Volumen reduzieren) und in solche, die verschiedene Probleme behandeln (z.B. Hautoberfläche und Volumen), bei denen es ja geradezu ins Auge springt, dass hier für jedes einzelne Problem das optimale Verfahren eingesetzt wird und dann die Kombination erst ein Gesamtergebnis synergetisch erzeugt.

Ein eklatantes Beispiel dafür ist die durch Sagging hervorgerufene Veränderung der unteren Gesichtshälfte. Warum, so ist zu fragen, löst man nicht erst die herabgesunkenen Fettkompartimente auf, stabilisiert die neu gewonnenen Strukturen und vor allem die Ligamente durch Fäden und nimmt erst dann einen Filler, um die Konturen noch weiter zu optimieren? Wohlgemerkt, die Behandlung der Kinnpartie nach den MD Codes^TM ist optimal und erzeugt ein sehr gutes Ergebnis. Doch bei alleiniger Behandlung mit Fillern ist der Behandler oft gezwungen, immer größere Mengen analog dem Alterungsprozess zu injizieren – zur Freude der Hersteller, aber auch zur Freude der Patienten? Rechnet man die von de Maio vorgeschlagenen Mengen für eine Full Face Injektionsbehandlung zusammen, so kommt man hier in etwa auf 17 – 21 ml Material, was hohe Kosten verursacht und von vielen Patienten abgelehnt wird. Weiterhin wird durch die kontinuierlich stattfindende Auffüllung doch auch die gesamte anatomische Struktur, wie z.B. die Ligamente, zusätzlich belastet.

Eine weitere offene Frage ist die der Konturveränderung selbst. Wenn tatsächlich große Mengen von Hyaluronsäure injiziert werden, muss ja theoretisch das Gesamtvolumen des Gesichtes gesteigert werden, was dann zwar harmonischer wirkt, aber dennoch nicht den ursprünglichen Konturen und der Grundstruktur des Gesichtes der Patienten entspricht. Mit anderen Worten: Hier wird ein Gesicht mehr oder weniger verändert, nicht die vorhandenen Strukturen optimiert.

Zu den Dyna Codes ist folgendes anzumerken: Zwar ist verständlich, dass mit den Dyna Codes die Veränderungen des Gesichts im mimischen Zusammenspiel betrachtet und deshalb umfassender erkannt (und behandelt?) werden sollen. Trotzdem darf die Frage gestellt werden, wieso dann nicht auch die mimischen Falten, ja die ganze Gesichtsmuskulatur in das Konzept mit eingebaut werden, sprich die Behandlung mit Botulinum Toxin A keine Erwähnung in dem publizierten Interview findet? Denn das BTX eröffnet ja gerade die Chance, die Mimik nicht nur zu betrachten, sondern sie modifizierend auch mit in den Behandlungsprozess zu integrieren.

Holistische Behandlung – die Kompositorische Ästhetik der Zukunft

Die oben aufgeworfenen Fragen sollen vor allem dazu dienen, das eigene Konzept klarer zu erkennen und damit auch zur Diskussion zu stellen. Viele Bausteine der Kompositorischen Ästhetik sind bereits sehr weit entwickelt, es gehört allerdings zur Wahrheit dazu, dass es in der Konzeption der Kompositorischen Ästhetik auch noch Bereiche gibt, wo weitere Entwicklungsschritte notwendig sind. Diese sollen nicht unerwähnt bleiben. Zunächst jedoch zur Beschreibung der Idee einer ganzheitlichen und nachhaltigen Ästhetik.

Analyse

Die bisherige Analyse eines Gesichtes in der Kompositorischen Ästhetik bezieht sich auf folgende Aspekte: Hautstatus, mimische und nicht-mimische Falten, Volumen (Augmentation und Reduktion), Konturveränderungen durch Alterung (z.B. Sagging) sowie Zahn- und Haarstatus. Der Vorteil dieser Analyse ist, dass mit ihrer Hilfe die Altersveränderungen an der Oberfläche eines Gesichtes sehr gut abgebildet werden können.

Schema 1 a-d: Prozessuale Hautstatusveränderungen bei singulärer Fillertherapie.

Anatomie

Nimmt man die anatomischen Gegebenheiten hinzu, müssen dieser Analyse weitere Aspekte hinzugefügt werden, nämlich Skelett, Haltebänder, Fettkompartimente, Muskeln und Haut. Ein Ziel sollte sein, diese anatomischen Gegebenheiten mit in die Konzeption einer Behandlung zu integrieren, was heute zwar fast immer in Übersichtsvorträgen gefordert wird, was aber genauso an der praktischen Umsetzbarkeit zu scheitern droht. Ganz überspitzt gefragt: Welche Möglichkeiten haben wir heute, die altersbedingte Rückbildung des Skeletts beispielsweise in unserem Behandlungsplan ganz konkret zu berücksichtigen? Kann das „Ausleiern“ der Haltebänder durch bestimmte Maßnahmen verhindert werden? Welche Auswirkungen hat der angestrebte Volumenaufbau langfristig?

Schema 2 a-d: Prozessuale Hautstatusveränderungen bei Kombinationstherapien.

Dreidimensionalität

Wenn beide angesprochenen Aspekte miteinander kombinierbar sind, sollte dem Thema der dreidimensionalen Projektion bei der Analyse eine größere Bedeutung beigemessen werden. Anders ausgedrückt: Gibt es heute bereits Möglichkeiten, die regionale Oberflächenanalyse mit der anatomischen Tiefenanalyse zu kombinieren, um die zu treffenden Maßnahmen (Therapien, Therapiekombinationen) besser zu definieren? Dazu mehr im nächsten Abschnitt.

Die vierte Dimension

Dabei spielt auch die vierte Dimension – gemeint ist hier die Zeit – eine nicht unwesentliche Rolle. Soll Nachhaltigkeit bei der ästhetischen Behandlung einen größeren Stellenwert bekommen, muss die zeitliche Begrenztheit und der altersbedingte Veränderungsprozess bereits vor der Behandlung vorweggenommen werden, um ihn angemessen berücksichtigen zu können. In der Kompositorischen Ästhetik wurde dieser Aspekt zu mindestens dadurch angesprochen, als die durch ästhetische Interventionen verfügte Herstellung eines Status beständig durch den fortschreitenden Alterungsprozess ad absurdum geführt wird. Wenn es keinen Status gibt, warum sollte dann nicht der Prozess selbst in einer Art von Projektion mit in den aktuellen Behandlungsplan einfließen?

Ein Beispiel (Abb. 1+2): Eines der großen Probleme des zunehmenden Alters ist der Abbau von Kollagen. Um in jüngerem Alter diesem Prozess zu begegnen hat die Ästhetik mittlerweile viele verschiedene Verfahren entwickelt: Needling, PRP, fraktionierte Laser können den Kollagenabbau hemmen durch die induzierten Interventionen, selbst wenn die Haut noch nicht erschlafft ist. Ist der Hautstatus gut, muss weniger Filler zur Optimierung eingebracht werden. Bleibt der Kollagenerhalt unberücksichtigt, muss mit zunehmendem Alter das Fillervolumen kontinuierlich gesteigert werden.

Die Kombination mehrerer Verfahren kann deshalb favorisiert werden, weil mit den Codes folgende Probleme benannt gehören: 1. Kosten 2. es gibt zur Erreichung bestimmter Ziele bessere Möglichkeiten als Filler 3. zu geringe Berücksichtigung der individuellen Voraussetzung 4. akute Komplikationen (Schwellungen/Hämatome, …)

Prävention

Einer der wichtigsten Aspekte ist die Frage der optimalen Situation oder des richtigen Zeitpunktes für die ästhetische Behandlung. Anders ausgedrückt: Sollte solange gewartet werden, bis „das Kind bereits in den Brunnen gefallen“ ist?

Ein weiterer Aspekt kommt beim zuvor beschriebenen Kollagenabbau hinzu:  Im hohen Alter ist es viel schwieriger, neues Kollagen aufzubauen; andersherum ist es doch viel leichter, durch kleinere Maßnahmen zur Erhaltung des vorhandenen Kollagens beizutragen und den Abbauprozess zu verlangsamen. Zwar hat Gerhard Sattler in einer Publikation Ergebnisse vorgelegt, die belegen, dass auch Filler Behandlungen die Haut langfristig verbessern können, und deshalb ist ja die Hyaluronsäurebehandlung auch zentraler Baustein jeder ganzheitlichen ästhetischen Behandlung, diese Verbesserungen können jedoch keinesfalls eine direkt auf Neokollagenese abgestimmte Behandlung ersetzen.

Hier ist dringender Handlungsbedarf nötig, und zwar von Seiten der ästhetisch arbeitenden Ärzte, denn Patienten wissen nicht, dass präventiv vorgebeugt werden kann, sondern sie kommen verständlicherweise erst, wenn Harmoniestörungen aufgetreten sind. Die Ästhetik verschenkt damit viele Vorteile, die andere Fachgruppen bereits seit Jahren mit dem Schlagwort Prävention zu bedienen und zu nutzen gelernt haben. Es soll hier postuliert werden, dass zukünftig Filler und Haut regenerierende Behandlungen tunlichst immer kombiniert werden sollten. Dasselbe gilt auch für andere Kombinationen, wobei diese noch genauer bestimmt werden müssen.

Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch, dass heute ganz andere Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Mit einem Phenol Peeling oder einem CO_2-Resurfacing wurden früher vollständig glatte Gesichter, allerdings mit einem fahlen und leichenhaften Teint erzeugt. Heute ist diese Holzhammermethode in dieser Form unnötig, eben gerade, weil mit minimal invasiveren Methoden viel früher eingegriffen werden kann (dies soll nicht heißen, dass bei wenigen Indikationen beide genannten Methoden dennoch erfolgreich eingesetzt werden können).

Das neue Konzept sollte deshalb integrieren – neben dem Volumen als Ausgleich der Atrophie zusätzlich fraktionierte Behandlungen der dermalen und epidermalen Strukturen GLEICHZEITIG durchführen, damit das Gesamtbild stimmt (gleichförmige Pigmentierung plus festere Haut plus Volumen!).

Konkretion der Analytik

Im Rahmen der Erarbeitung von Standards für das Fadenlifting sind einige Aspekte hervorgetreten, die bislang von der ästhetischen Medizin noch nicht strukturiert wurden wie dies für eine genaue Bestimmung des Patientenstatus notwendig wäre. Für die Hautalterung liegt eine Bestimmung des Schweregrades vor in Form der Glogau Skala. Diese Bestimmung ist zu mindestens in der Kompositorischen Ästhetik wichtig, weil ja dort die Philosophie vertreten wird, immer mit dem niedrigsten Interventionsgrad zu behandeln, der eine Optimierung des Status ermöglicht. Was aber ist mit den Konturen? Hier spielen mindestens zwei Aspekte eine Rolle, nämlich das Thema Volumen (Hypertrophie, Hypotrophie und Normotrophie) und der Schweregrad der Ptosis. Beides zusammen, Volumen und Ptosis, ergeben Typen von Gesichtsveränderungen und damit die grundlegende Diagnostik für den Einsatz der Fadenmaterialien. Eine Patientin, der Fett fehlt, die aber eine starke Ptosis aufweist, muss zwangläufig ganz anders behandelt werden als eine Patientin, die zu viel Volumen aufgebaut hat. Mit den T-ICONS^TM hat das Netzwerk damit erstmalig eine indikationsorientierte Typisierung vorgenommen, die den Einsatz von Fäden optimiert. Indikation, Schweregrad und Typisierung sind drei Elemente, die als Grundlage der Analytik der Konturveränderungen des Alterungsprozesses gelten können, auch für andere konturverändernde Therapien.

Auch andere Autoren haben dieses bisherige Manko der Analytik angemerkt [3-5].

Das Schlüsselwort Kombinationen – ein vorläufiges Schlusswort

Wie bereits zu Beginn des Artikels erwähnt spielt in der Kompositorischen Ästhetik der Einsatz verschiedener kombinierbarer Therapien zur Optimierung vorliegender Indikationen und Schweregrade eine große Rolle. Die Relevanz dieser Aussage musste zwangsläufig durch das Netzwerk erkannt werden, weil mit der Einführung der Injektions-Lipolyse in die Ästhetik durch das Netzwerk ein sehr wesentliches Werkzeug zum Einsatz kommt, nämlich die minimal invasive Volumenreduktion von Fettkompartimenten des Gesichts. Ohne dieses Werkzeug war es nur mit invasiveren Methoden möglich, Konturen zu optimieren, die mit hypertrophen Indikationen zu kämpfen hatten. Erst die Injektions-Lipolyse ermöglicht eine umfassendere minimal invasive Behandlung des Gesichts in allen seinen Varianten.

Des besseren Verständnisses halber wurde die Auseinandersetzung mit aktuellen Fillerbehandlungen gesucht. Andere, nicht auf der Vierdimensionalität aufbauende Beispiele wären ebenfalls möglich gewesen, allerdings nicht so bildhaft wie für die Erklärung der beschriebenen Zusammenhänge notwendig.

Es gehört zur weiteren Entwicklung der Kompositorischen Ästhetik zwingend dazu, bestimmte langfristig durchzuführende Kombinationen zu bestimmen, um den Prozess der Alterung optimal zu beeinflussen. Dies gilt für die Hautprophylaxe durch Kollagenerhalt ebenso wie für den Erhalt der Durchblutungssituation in den einzelnen Hautschichten.