Vorbemerkung

Während vieler Fortbildungen, auf denen oft auch Chirurgen anwesend waren, haben wir eine Leidenschaft für operatives Arbeiten feststellen können. Die Tätigkeit des Operierens führt zu Befriedigung, löst manchmal Euphorie aus und wird als ein Erlebnis bewertet, das man auf keinen Fall missen möchte. Ein Nichtmediziner kann diese Befriedigung nur dann nachvollziehen, wenn er sie auf andere Tätigkeitsfelder überträgt, am besten eignen sich als Vergleich handwerkliche Tätigkeiten: Ein Schreiner, der an einem Tag einen schönen Tisch gebaut hat, strahlt eine ähnliche Befriedigung aus. Die Tätigkeit führt zu einem Ergebnis, und dieses Ergebnis hat seinen Wert, wenn die Arbeit gut ausgeführt wurde.

Auf diesem Hintergrund ist die Begeisterung des Chirurgen verständlich, schon gar nicht zu kritisieren. Dennoch ist anzumerken, dass wir es beim chirurgischen Handwerk mit dem Werkstoff Mensch bzw. Patient zu tun bekommen, dem letztendlich die Befriedigung des Mediziners egal ist, sondern der ganz andere Wünsche und Bedürfnisse hat, die manchmal sogar diesem ärztlichen Bedürfnis entgegengesetzt sind. „Was steht im Vordergrund?“ ist die Frage aller Fragen für den mit Leib und Seele arbeitenden ästhetischen Mediziner, mit der sich der zweite Teil der Artikelserie beschäftigt.

Der Patient und die ästhetische Medizin

Durch den Einzug der minimal und minimalst invasiven Verfahren in die Ästhetik wurde die Patientenakzeptanz und damit die Zahl ästhetischer Behandlungen zweifellos gesteigert. Eine große Zahl von Patienten lehnten und lehnen die Risiken operativer Eingriffe aus ästhetischen Gründen ab, sei es zu Recht oder Unrecht. Verständlich sind in jedem Fall die Ängste vor Fehlern der Anästhesie, aber auch Behandlungsfehlern, die nicht oder nur mit viel Aufwand wieder revidiert werden können oder die in seltenen Fällen sogar tödliche Folgen haben. Eine fehlerhafte Botox Behandlung ist nach spätestens 3 Monaten verschwunden, eine fehlerhafte Fettabsaugung oder ein Facelift muss der Patient bis zu seinem Lebensende ertragen.

Abb. 1: Fettabsaugung aus den frühen Tagen. Riesige Kanülen, nicht klar definierte Patientenselektion und noch keine elaborierte Absaugtechnik führten zu derartigen Ergebnissen.

Betrachtet man heute Bilder der ersten durchgeführten Absaugungen wird einem ganz übel. Aus heutiger Sicht sind diese Ergebnisse keinesfalls zu akzeptieren, obwohl sie damals „State of the Art“ waren und einen tatsächlichen Fortschritt darstellten. Auch in den operativen Verfahren ist also ebenfalls eine Entwicklung zu verzeichnen, die wir als eine Tendenz zu minimal invasiven operativen Techniken charakterisieren können.

Die Ästhetik hat deshalb kurioserweise einen Vorteil gegenüber anderen medizinischen Disziplinen, weil sie von Vornherein von der Kassenmedizin ausgegrenzt wurde. Sie war immer schon seit ihrer Einführung eine Selbstzahlerleistung. Dadurch wurde aus einem Patienten zusätzlich auch noch ein Kunde und aus einer rein medizinischen Tätigkeit eine wirtschaftliche Transaktion. Wir sagen hier Vorteil, weil dadurch die normalen Regeln solcher Transaktionen auch für die Ästhetik Gültigkeit erhalten haben. Sätze wie „Der Kunde hat immer Recht.“ gelten zwar nur bis zu einer gewissen Grenze. Betrachten wir aber hier nicht die krankhaften Verirrungen psychisch gestörter Dysmorphophobie Patienten, sondern die ganz „normalen“ Patienten, dann müssen wir konstatieren, dass der Arzt ein Dienstleister ist, der seinen Patienten hilft, die eigenen Vorstellungen über ihr Aussehen zu erkennen und dann notwendige Veränderungen umzusetzen.

Abb. 2 und 3: Bei kleinen Fettansammlungen können mit minimal invasiven Methoden – hier Injektions-Lipolyse – gute Ergebnisse erzielt werden.
Fotos und Ergebnis: Dr. Kai Rezai, Münster.

Dieser Umstand erhöht die Bedeutung der Arzt-Patienten Kommunikation. Hier hat die ästhetische Medizin eine klare Vorreiterrolle, die anderen medizinischen Disziplinen ebenfalls gut zu Gesicht stünde, bei denen Kommunikation auch heute noch als notwendiges Übel gilt, das den Arzt von der „eigentlichen“ Tätigkeit abhält.

Wenn also der Patient ein minimal invasiveres Verfahren einem operativen Eingriff vorzieht, der Arzt jedoch lieber operiert, weil ihm das mehr Spaß macht, liegt ein Widerspruch vor, den nicht der Patient, sondern der Arzt auflösen muss, denn schließlich will er etwas für den Patienten tun und nicht umgekehrt.

Wir möchten hier sogar behaupten, dass die ästhetische Medizin gegenüber anderen Disziplinen eine innovative Funktion übernimmt. Gerade bei „nicht medizinisch notwendigen Eingriffen“ wird der operierende Mediziner alles dafür tun, damit der Eingriff so schonend wie möglich verläuft und die Wundheilung so schnell und komplikationsarm wie möglich erfolgt.

Beispiele sind hier die Vor- und Nachbehandlung mit dem LDM Ultraschall, der die Wundheilungszeit verkürzt und die Gefahr der Narbenbildung verringert oder die Vitamin C Hochdosis Infusionstherapie während und nach operativen Eingriffen, die mehrere Verbesserungen bewirkt: Kollagenneubildung unterstützend, Schmerz reduzierend und Wundheilung fördernd. Was in einem normalen Krankenhaus die Patienten (noch) nicht erhalten, erhalten sie in der ästhetischen Medizin zuerst, eben weil der Patient auch Kunde ist.

Chirurgie als statisches Behandlungsmodell

Bevor wir uns mit der den chirurgischen Verfahren zugrunde liegenden Philosophie beschäftigen, wollen wir hier nicht unerwähnt lassen, dass einige ästhetische Korrekturen nur durch eine Operation ausgeführt werden können: An erster Stelle sind hier Brustkorrekturen, Rhinoplastiken und Otopexien zu nennen, aber auch Tränensäcke lassen sich immer noch besser durch eine Blepharoplastik behandeln, als durch nicht überzeugende Alternativen. Und natürlich ist heute immer noch für große Fettkompartimente die Liposuktion das Verfahren der ersten Wahl.

Auch müssen wir hier konstatieren, dass es in der Ästhetik auf ihre Verfahren bezogen keinen Stillstand geben kann und darf, denn einige Indikationen sind nur ganz begrenzt behandelbar -mit leichten Verbesserungen wenn es hoch kommt. Wir wollen hier die Themen Cellulite, Striae und Melasma ansprechen. Wenn wir ehrlich sind, müssen wir feststellen, dass diesen 3 Indikationen noch immer fehlende überzeugende therapeutische Möglichkeiten zu eigen sind, auch wenn zur Zeit vielfältig daran geforscht wird und einige Optionen verfügbar sind, die Lösungen versprechen.

Kommen wir nun zur Philosophie, die wir sehr gut mit Hilfe der chirurgischen Tätigkeit beschreiben können ohne sie auf diese beschränken zu wollen. Die der chirurgischen Tätigkeit zugrunde liegende Befriedigung einer handwerklich gut durchgeführten Operation ist, wir hatten es erwähnt, mehr als verständlich und kann sogar die Identität zur ästhetischen Medizin steigern.Sie sollte jedoch unbedingt ergänzt und wo notwendig korrigiert werden, wenn sie bislang dazu benutzt wurde, operative Tätigkeiten zu rechtfertigen. Diese Rechtfertigung führt zur Fehleinschätzung und „Ideologisierung“ eigenen Verhaltens: Der Einschätzung, man könne ein statisches Ergebnis erzeugen. Die Bedeutung des Prozessbegriffes, der immer mehr philosophische und dadurch viele Wissenschaften und auch die Medizin beeinflussende Akzeptanz erhält, ist auch in der Ästhetik von herausragender Bedeutung.

Wir haben es nie mit einem Zustand zu tun, wir sind immer in einem prozessualen Geschehen wie dies von dem alten griechischen Ausdruck Panta Rhei (Alles fließt) so treffend bereits intuitiv vorweg genommen wurde. Betrachtet man den Menschen, dann ist die Vorstellung einer Zustandserhaltung abwegig. Bereits direkt nach der Geburt beginnt der Prozess des Alterns und endet erst dann, wenn wir unseren letzten Atemzug getan haben. Um beim Beispiel des Schreiners zu bleiben: Er kann sehr zufrieden mit seinem Tisch sein, wohl wissend, dass dieser sich bereits am nächsten Tag verändern und nach dem ersten Gebrauch bereits die Spuren des Lebens aufweisen wird.

Eine neue Philosophie der ästhetischen Medizin

Die ästhetische Medizin wird durch das immer weiter vordringende Potential der Minimalinvasivität zur Revision ihrer philosophischen Grundlagen gezwungen. Die Vorstellung, man könne durch eine einmalige oder nur eine Indikation behandelnde Intervention einen neuen Zustand herbeiführen, der den Patienten befriedigt, sollte von einer neuen Philosophie verdrängt werden.

Abb. 4 und 5: Auch bei kleineren Fettkompartimenten des Körpers funktioniert die Injektions-Lipolyse gut.
Fotos und Ergebnis: Dr. Franz Hasengschwandtner, Schönegg.

Der Philosophie nämlich, jeden Patienten entsprechend seinem aktuellen Status in seinem ästhetischen Alterungsprozess zu begleiten und immer zum richtigen Zeitpunkt die passenden Instrumente zur Verfügung zu haben, die diese Begleitung sinnvoll erscheinen zu lassen: Der jüngere Patient wird durch Maßnahmen präventiver Art unterstützt, sein Gewicht zu erhalten, die mimische Muskulatur zu entspannen und so Faltenbildung vorzubeugen oder durch Einschleusung von Vitaminen die Hautoberfläche gegen intrinsische und extrinsische Hautalterung zu schützen. Die Patientin mittleren Alters wird durch schonende Verfahren dabei begleitet, die Falten zu glätten, überflüssiges Fett im Ansatz zu reduzieren oder Volumen aufzufüllen, bei den Brüsten eben auch durch minimal invasive operative Maßnahmen. Der ältere Patient wird durch Anti Aging Medizin systemisch unterstützt, die Ästhetik erhält die Ausstrahlung des gesunden Alters statt der Jugendlichkeit und vitalisiert dort, wo es sinnvoll erscheint. Operative Verfahren sind dabei nicht ausgeschlossen, sondern sollten dann eingesetzt werden, wenn der Interventionsgrad zum Erreichen eines Ergebnisses diese erfordert, aber eben nur dann.

Das Ziel: So schonend und wenig invasiv wie möglich

Abb. 6:

Abb. 6 und 7: Sehr gute Absaugtechnik in schwieriger Region.
Besonders auffallend ist, dass sogar bei extremem Hautüberschuss
eine ausreichende Hautstraffung erfolgt ist.
Dr. Sven von Saldern, Forsterpark Klinik Augsburg.

Begreift man die Prozesshaftigkeit als Chance, dann sollten die beschriebenen neuen Entwicklungen als Zieldefinition mit ins Kalkül gezogen werden. Ziel sollte sein, alle Verfahren zu optimieren. Je weniger invasiv sie sind, desto weniger wird der Organismus systemisch belastet. Je biologischer oder ökologischer unsere Interventionen verlaufen, desto mehr stehen wir im Einklang mit den Bedürfnissen und den körperlichen Voraussetzungen der Patienten.

Klar definiertes Ziel einer ästhetischen Intervention sollte sein, die gewünschte Veränderung so wenig invasiv wie möglich durchzuführen. Weiteres Ziel der ästhetischen Medizin sollte sein, alle Entwicklungen zu unterstützen, die Alternativen bieten zu den bisherigen Verfahren, wenn sie schonender als die älteren Verfahren sind. In Kauf genommen werden sollte dabei – es sei denn der Patient hat andere Vorstellungen – die Notwendigkeit mehrmaliger Behandlungssitzungen, um etwa ein operatives Ergebnis mit einer schonenderen Methode zu erreichen.

Nichtinvasivität und Prozess: eine Hypothese

Entwickelt sich die ästhetische Medizin so rasant weiter wie in den vergangenen Jahrzehnten, können wir davon ausgehen, dass sich die Entwicklung heute bereits in einem neuen Stadium befindet, das sich beschreiben lässt als weg von den minimal invasiven Verfahren und hin zu nicht oder minimalste invasiven Verfahren. Waren seit den 90er Jahren stürmische Entwicklungen hin zur Minimalinvasivität zu verzeichnen, werden die nächsten Jahrzehnte als Etappe hin zur Noninvasivität charakterisiert werden können.

Einige Beispiele: Die Techniken des Einschleusens von Substanzen haben sich bedeutend erweitert. Wir möchten neben der Iontophorese hier vor allem auch den JetPeel und ähnlich arbeitende Geräte hervorheben, die viel Einschleusungs- und Behandlungspotential aufweisen, indem sie schonende Feelings, nadellose Einschleusung von Substanzen und verschiedene Medien der Einschleusung (Luft, Sauerstoff, CO2) zur Verfügung stellen. Der Begriff non invasiv ist allerdings auch hier nicht korrekt. Dasselbe gilt für den therapeutischen Ultraschall, der mächtige Entwicklungsschritte zur schonenden Behandlung unternommen hat, aber nur weil die Intervention über das Medium Schallwelle nicht sichtbar ist, ist sie dennoch nicht unbedingt schonend, wie uns in der Vergangenheit der fettauflösende Ultraschall gezeigt hat. Die fraktionierten Interventionen zeigen auch in den Bereichen Laser und Radiofrequenz, dass die Invasivität deutlich abnimmt. Noninvasivität ist ein Ziel, welches niemals ganz erreicht werden wird.

Wir selbst haben ganz konkret die Erfahrungen mit den fettauflösenden Injectables machen können: Waren die Mitglieder des NETZWERK-Lipolyse in 2003 noch gerade als Exoten akzeptiert, sieht die Situation heute – nur 10 Jahre später – ganz anders aus: Kythera/Bayer ist im Zulassungsprozess für den Wirkstoff Desoxycholsäure, Lithera Inc. hat eine neue fettreduzierende Substanz in der klinischen Prüfung, das junge Start-UpTopokine hat sich die Rechte an einem Gel gesichert, dass Fettpolster topisch auflösen soll und das NETZWERK selbst hat eine neue, nebenwirkungsarme Substanzkombination entwickelt, die ebenfalls im kommenden Jahrzehnt zur Marktreife geführt wird.

Unsere Hypothese lautet: Es wird zukünftig ein immer breiteres Spektrum minimalinvasiver Techniken geben, die in der ästhetischen Medizin eingesetzt werden. Die operativen Techniken werden sich auf einige wichtige Indikationen konzentrieren und dort ihre Techniken verfeinern. Der Einsatz dieser neuen Generation von Techniken wird begleitet von einer Veränderung des Behandlungsablaufs, weg von der Einmalbehandlung und hin zur mehrmaligen Behandlung, um dasselbe Ergebnis zu erreichen. Die Konsequenz aus diesen veränderten Rahmenbedingungen lautet: Die ästhetischen Mediziner sollten sich darauf einrichten, sich selbst und ihre Patienten darauf vorzubereiten, dass sie eine ästhetische und in der Anti Aging Medizin auch systemische Begleitung des Alterungsprozesses durchführen statt einmaliger und nur auf eine Indikation abzielender Behandlungen.

Die in vielen wissenschaftlichen Disziplinen – auch in der Medizin – ablaufende Abkehr von einem Weltbild, dass uns über Jahrhunderte begleitet und den Wissenschaften zu bedeutenden Erkenntnissen verholfen hat, gilt auch für die ästhetische Medizin. Gemeint ist hier die Abkehr vom kartesianischen Weltbild, das eine statische Analyse in immer kleinere Einheiten zur herausragenden Erkenntnisgewinnung erhob und damit die Trennung von Körper und Geist manifestierte sowie den Körper des Menschen und seine Funktionalität als maschinenähnlich betrachtete. Diesem „mechanistischen“ Weltbild fühlte sich das alte, auf Zustände abzielende ästhetische Behandlungsmodell zugehörig. Das heutige, sich immer stärker durchsetzende Weltbild der Einheit von Körper und Psyche, des Betrachtens von Prozessen statt Zuständen, ist dem neuen Behandlungsmodell angemessener.

Konsequenzen der Entwicklung

Angenommen, die in diesem Artikel skizzierte Entwicklung setzt sich durch, wovon wir zutiefst überzeugt sind, auf welche Konsequenzen sollten wir uns dann vorbereiten? Wir möchten hier insbesondere das Verhältnis von Arzt und Patient ansprechen, dass sich aus verschiedenen Aspekten zusammensetzt. In jedem Fall wird diesem Verhältnis eine größere Bedeutung zukommen.

Abb. 8: s.u.

Abb. 8 und 9: Kanülen aus der Anfangszeit der Fettabsaugung. Fotos: Dr. Horst Grübmeyer, Schlossparkklinik Ludwigsburg.

Abb. 11 und 12: Absaugung State of the Art. Dr. Horst Grübmeyer, Schlossparkklinik Ludwigsburg.

Die Kommunikation Arzt-Patient wird nicht länger gekennzeichnet durch den Begriff „Verkauf einer einzelnen Dienstleistung“, sondern viel stärker durch den „Aufbau von Vertrauen“. Jedem Arzt könnte bewusst werden, dass ein neuer Patient ein Kandidat für die ästhetische Begleitung in seinem kontinuierlichen, altersbedingten, körperlichen Veränderungsprozess zur Harmonisierung seines Aussehens ist. Jede Investition von Zeit, um diesen neuen Patienten kennenzulernen, ist aus diesem Grunde mehr als berechtigt. Der ästhetische Mediziner, der die Wünsche des Patienten in seiner Kommunikation mit den Möglichkeiten der ästhetischen Behandlung in Kongruenz zu setzen vermag, und der deshalb auch manchmal die Vorstellungen des Patienten in eine realistische Betrachtung verändern muss, wird erfolgreich sein.

Der langfristige Aufbau eines Patientenstamms, der auf der Basis von Vertrauen und Verständnis basiert, ist dabei mindestens ebenso wichtig wie die eigene Qualifikation und Fortbildung in den neuen Möglichkeiten ästhetischer Behandlungsformen. Die im ersten Artikel angesprochene Krise der Identität des ästhetisch arbeitenden Mediziners kann auch durch diese Veränderungen entschärft werden und helfen, das gesellschaftliche Bild des geldgierigen, sich nicht um die Belange des Patienten kümmernden Arztes abzulösen. Die Annahme einer prozessorientierten Philosophie kann zudem Impulse geben für eine bessere Akzeptanz der Ästhetik in den Medien und der Bevölkerung.

Schlussbemerkung

Die in diesem Artikel skizzierte Entwicklung könnte operativ tätige Mediziner zu der Annahme verleiten, dass sie in Zukunft schlechtere Bedingungen vorfinden werden. Wir glauben, dass es davon abhängt, wie die operativ tätigen Ärzte mit der beschriebenen

Entwicklung umgehen werden: Diejenigen, die gegen sie ankämpfen und auf der alten philosophischen Basis weiter arbeiten, werden es sicher zukünftig schwerer haben. Diejenigen aber, die sie als richtige und notwendige Entwicklung akzeptieren, können aus der vermeintlichen Krise eine Chance erwachsen lassen. Bei Akzeptanz der Entwicklung besteht die Chance darin, dass diese Mediziner das bei weitem breiteste Spektrum möglicher ästhetischer Interventionen werden anbieten können.