Originalie
Gerald Messer, Marcella Kollmann-Hemmerich, Martin Nguyen
Optimierung der Behandlung von leichten, mittelschweren und schweren Formen der Onychomykose nach dem Münchner Modell (Nd:YAG-LASER und topische Anwendung von Antimykotika): Gezielte, kurzzeitige und niedrigdosierte adjuvante Gabe von Itraconazol
THERAPY OF PATIENTS WITH MILD, MODERATE AND SEVERE ONYCHOMYCOSIS BY THE MUNICH MODEL (ND:YAG- LASER AND CO-TREATMENT WITH TOPICAL ANTIMYCOTIC THERAPY): ADJUVANT SHORT-TIME AND LOW-DOSE TREAT- MENT WITH ITRACONAZOLE CAN OPTIMIZE THE RESULT
Keywords | Summary | Correspondence | Literature
Keywords
amorolfine, infrared, itraconazole, nail fungus, Nd:YAG- laser, Onychomycosis, onychomycosis severity index, OSI, therapy
Schlüsselworte
Amorolfin, Infrarot, Itraconazol, Nagelmykose, Nagelpilz, Nd:YAG Laser, Onychomycosis severity index, Onychomykose, OSI, Therapie
Summary
Therapy of onychomycosis consists of topical application of antifungals in solution, cream or nail lacquer. Many guidelines still propose ongoing systemic treatment with oral antifungals combined with topical co- therapy for most severe cases. Nevertheless, oral therapy with itraconazole, fluconazole or terbinafine often had to be withdrawn, because of side effects, or was used for a too short period of time. Thus, destruction of the nails continues with white streaks, onycholysis and onychodystrophy in many patients. A novel treatment modality was cleared by the FDA seven years ago, using a 1064-nm-Nd:YAG laser with a small spot size leading to clearance of the proximal nail plate. Today, many open and controlled studies showed the efficacy of this thermolytic procedure. We here have focused on long-term treatment to reach fungus free nails or cure. To reach this goal, we have created a combined protocol, named the Munich Model of Nd:YAG laser therapy of onychomycosis [5,7]: 1) Non-traumatic mechanical preparation of white debris, 2) Laser treatment (1064nm, Nd:YAG), 3) co-treatment with antifungal cream, solution or lacquer, every other day. We have treated more than 600 patients, with a response of more than 80%. Moreover, we here show the results of 35 consecutive patients who did not respond well to our Munich model for more than one year. To further optimize our Munich model in these patients, we used both, amorolfine lacquer once to twice weekly upon the nail plate and amorolfine cream for the surrounding skin every other day, in between the intervals of Nd:YAG-laser-therapy applying the FDA cleared GENESIS plus 1064-nm-laser (Cutera, U.S.A.). Monitoring was delineated by photographic documentation and the onychomycosis severity index (OSI) every 3 months. This optimized Munich model was carried out in all patients without any side effects. After 6 months, 26 patients showed amelioration of the nail status, in 6 patients it remained unchanged and only in 3 patients the onychomycosis was reluctant to this enhanced treatment protocol. In order to obtain further progress, we decided to use systemic treatment by itraconazole, in addition. We chose 4 weeks with one tablet (50 mg) per day, to turn the nail bed responsible and two tablets per week as following dose. The positive results are shown in two of our patients. According to our experience, therapy by Nd:YAG-laser and co- treatment with amorolfine lacquer and cream can be applied without side effects and can replace systemic therapy in many patients with severe onychomycosis. Furthermore, a controlled short-term intake of systemic itraconazole (50 mg daily) for 4 weeks and subsequently 50 mg twice a week could help to cure nails, which have been reluctant to our therapy regimen before. Last not least, to prevent further relapses, we suggest the continuation of a regular topical treatment regimen with an antifungal cream as a pro-active measure, e. g. twice a week, in patients at high risk of relapse.
Zusammenfassung
Im medizinischen Alltag wird zur Therapie der Onychomykose der Zehen zumeist eine äußerliche Therapie mit spezifischen Antimykotika in Lösung, Lacken oder Cremes eingesetzt. Nach vielen, in die Jahre gekommenen Leitlinien, wird bei schweren Fällen die Gabe oraler Antimykotika wie Itraconazol, Fluconazol oder Terbinafin, teils in Verbindung mit einer äußerlichen Therapie, empfohlen. Diese erfordert einen langfristigen, sorgsamen Einsatz, da das Nagelwachstum zur Normalisierung des Befundes unter Umständen Monate bis Jahre dauern kann. Regelmäßige Laborwertkontrollen müssen erfolgen. Nach Absetzen der systemischen Therapie, wegen unerwünschten Nebenwirkungen, oder nach zu früher Beendigung, kann es zu einem Rezidiv mit weißlichen Streifen, Onycholyse oder Onychodystrophie kommen. Die seit mehr als 7 Jahren etablierte Therapie der Onychomykose mittels Nd:YAG-Laser (1064 nm) beruht auf der Durchquerung des Nagelorgans mit Wärmestrahlen und kann durch kurzzeitige, punktuelle Temperaturerhöhung zur Denaturierung und Wachstumshemmung der Pilze mit Herabsetzung der Krankheitsaktivität und Einsetzen von klarem Nagelwachstum führen. Heute zeigen Studien den positiven Effekt dieser Therapie auf. Seit Februar 2010 konnte dieses Verfahren von den Autoren an nun über 600 Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Onychomykose mit einer Ansprechrate von über 80 % angewandt werden. Die Nd:YAG-Lasertherapie der Onychomykose kann nahezu schmerzfrei und ohne jegliche unerwünschte Nebenwirkungen wiederholt durchge- führt werden. Bei allen Patienten wurde eine Dreiertherapie nach dem Münchner Modell der Nd:YAG-Lasertherapie durchgeführt: 1.) atraumatische, mechanische Nagelpräparation durch rotierendes Schleifen, 2.) 1064 nm-Nd:YAG-Laser-Behandlung und 3.) kontinuierliche Ko-Therapie mit örtlichen Antimykotika an jedem 2. Tag [5, 7]. In dieser Arbeit werden 35 Patienten vorgestellt, die nach dem Münchner Modell nach über einem Jahr keine sichere Verbesserung gezeigt haben, oder große Defekte an der Oberfläche der Großzehennägel aufwiesen. Zur Nd:YAG-Lasertherapie kam der Einsatz von Amorolfin Nagellack (1–2 mal wöchentlich) mit Amorolfin Creme an der nagelumgrenzenden Haut an jedem 2. Tag hinzu. Der Laser GENESIS plus (1064nm, Fa. Cutera, U.S.A.) wurde verwandt. Regelmäßige klinische Kontrolluntersuchungen in Abständen von 3 Monaten mit fotografischer Dokumentation und Bestimmung des Onychomykose severity index (OSI) wurden durchgeführt. Therapiebedingte unerwünschte Nebenwirkungen gab es nicht. Nach 6 Monaten war eine kontinuierliche Verbesserung bei 26 der 35 Patienten deutlich. 6 Patienten sprachen nicht auf diese Intensivierung der Therapie an. Bei 3 Patienten kam es zu einer Verschlechterung des klinischen Bildes und des OSI. Um weitere Fortschritte zu machen, entschieden wir uns mit den Patienten, die keine Kontraindikationen gegen systemische Antimykotika hatten, für eine tägliche Gabe von Itraisdin Kapseln (50 mg/die) für zunächst 4 Wochen unter Beibehaltung der Nd:YAG-Lasertherapie, gefolgt von einer reduzierten oralen Gabe mit 2 Kapseln wöchentlich à 50mg. Zwei Patienten mit einer deutlichen Besserung sind hier dargestellt. Die Optimierungsschritte der Nd:YAG-Lasertherapie nach dem Münchener Modell erfolgen spät und lassen nach unserer Meinung zunächst einen Beginn der Therapie mit der klassischen Anordnung ohne systemische Antimykotika, als sinnvoll erscheinen. Fehlt nach etwa einem Jahr ein deutlicher Erfolg, so ist eine Intensivierung mit weiteren äußerlichen Maßnahmen, beziehungsweise mit einer gezielten späten, kurzzeitigen und niedrig-dosierten adjuvanten Gabe von Itraconazol zu kombinieren. Nicht zuletzt sollte nach Beendigung der Therapiemaßnahmen an die Weiterführung einer äußerlichen Cremetherapie an den Nagelkanten, etwa zweimal wöchentlich, sowie nach dem Duschen in Sportstätten, im Sinne einer pro-aktiven Therapie gedacht werden.
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Korrespondenz-Adresse
Priv.-Doz. Dr. med. Gerald Messer
Facharzt für Dermatologie
Brienner Straße 14
D-80333 München
+49 (0)172 8983746
dr.gerald.messer@t-online.de
www.Hautarzt-Messer.de
Conflict of Interests
None
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