Einleitung

Dermatosen im Fußbereich können ausschließlich im Fußbereich lokalisiert sein oder, was häufiger der Fall ist, Teilsymptom einer auch andere Hautabschnitte oder andere Organsysteme betreffenden Krankheit sein (Tab 1). Typisch und für den klinisch tätigen Haut- oder Kinderarzt relevante Beispiele unter Berücksichtigung aktueller Therapieempfehlungen werden nachfolgend dargestellt.

Tab. 1: Häufige Dermatosen im Fußbereich

Genetisch bedingt                             Chronisch entzündliche Erkrankungen

– (Palmo-) Plantarkeratosen              – Atopisches Exkzem

– Epidermolysen                                 – Piyriasis rubra pilaris

– Psoriasis vulgaris

Erregerbedingt

– Skabies                                             Exanthemerkrankungen

– Tinea                                                – Rekurrierende palmoplantare Hidradenitis

– Hand-Fuß-Mund-Erkrankungen

Palmoplantarkeratosen

Bei den Palmoplantarkerstosen werden klinisch die diffusen von den fokalen mit punktiertem, striärem oder papulösem Manifestationsmuster unterschieden, wobei die erstgenannte Erkrankungsgruppe häufig mit anderen Erkrankungen assoziiert ist und die fokalen Verlaufsformen fast stets isoliert auftreten.

Die häufigste (1:100.000) Betroffene) zu den diffusen palmoplantaren Keratosen gehörende Erkrankung ist die vom Typ Unna-Thorst-Vörner, der eine Mutation im Keratin-9-Gen (Genlokus: 17q12-q21) zugrunde liegt.

Die Erkrankung manifestiert sich in den ersten Lebensmonaten, wobei initial lediglich eine flächige, scharf begrenzte Rötung besteht (Abb. 1). Im weiteren Verlauf kommt es dann zur Ausbildung einer flächigen, wachsartigen, gelbbräunlichen Keratose im Bereich der Handinnenflächen und Fußsohlen.

Abb. 1: Die häufigste diffuse palmoplantare Keratose vom Typ Unna-Thorst-Vörner. Initial besteht lediglich eine flächige, scharf begrenzte Rötung.

Durch die topische Behandlung, die rückfettend und keratolytisch erfolgt, wird versucht, die Geschmeidigkeit der Haut zu erhalten. Harnstoff (10 – 20%) und Salizylsäure (5 – 10%) sind neben Milchsäure (5 – 10%) bevorzugt eingesetzte Keratoloytika. Auch die Kombination von Tretinoin und Salizylsäure (Carbamid VAS Creme) ist wirksam.

Bei stärkerer Ausprägung kann eine orale Retinoidbehandlung erwogen werden, wobei Acetritin (20 – 40 mg/die) wirksamer ist als Isotretinoin (30 – 60 mg/die) [5]. Um die Nebenwirkungen der oralen Behandlung möglichst gering zu halten, wird eine Intermittierende Behandlung empfohlen, bei der eine viermonatige orale Behandlung von einer zweimonatigen Therapiepause gefolgt ist [8]. Jedoch muss der Einsatz von Acitretin auch kritisch gesehen werden, da Nebenwirkungen in Form von schmerzhaften Erosionen und auch Blasen eine Behandlung für viele Betroffene nicht akzeptabel machen.

Chronisch entzündliche Erkrankungen

Atopisches Ekzem

Hautveränderungen im Rahmen des atopischen Ekzems können sich als sogenannte Winterfüße (Abb. 2) wie auch in Form des dyshidrosiformen Ekzems (Abb. 3) manifestieren.

Abb. 2 + 3: Im Rahmen des atopischen Ekzems können sich als sogenannte Winterfüße (Abb. 2) wie auch in Form des dyshidrosiformen Ekzems (Abb. 3) manifestieren.

Flächige, üblicherweise blasse Erytheme mit mittellamellöser Schuppung unter Beteiligung ausschließlich der Zehen, einschließlich der Vorderfüße oder einschließlich des gesamten Fußbereichs, teilweise auch unter Mitbeteiligung des Fußrückens, sind für das klinische Bild der atopischen Winterfüße charakteristisch. Der Ausdruck Winterfüße ist allerdings häufig nicht korrekt, da die Veränderungen bei vielen Betroffenen auch im Sommer vorhanden sind. Juckreiz besteht vielfach nicht oder ist nur gering ausgeprägt. Schmerzen können jedoch rhagideforme Einrisse bereiten. Intensive hautpflegende Maßnahmen, z. B. mit AlfasonÒ Repair Creme oder mit Urea-haltigen Zubereitungen (z. B. EucerinÒ 10% Urea Salbe) in Kombination mit fett-feuchten Verbänden, z. B. mit ExcipialÒ Fettcreme, reichen in der Regel für eine Symptomverbesserung aus. Wichtig ist die Kontinuität der Behandlung. Der Einsatz von topischen Glukokortikoiden oder Calcineurininhibitoren ist lediglich initial zur Erzielung einer Entzündungsfreiheit notwendig. Bei der Behandlung von schmerzhaften Rhagaden kann deren Verklebung mittels Verwendung eines flüssigen Sekundenklebers rasche Beschwerdebesserung bewirken.

Abb. 4: Erstmanifestationen einer Pityriasis rubra pilaris können bereits im ersten Lebensjahr auftreten.

Das Auftreten von papulovesikulösen Veränderungen auf Erythem einhergehend mit starkem Juckreiz oder auch Schmerzen sind für das dyshidriforme Fußekzem kennzeichnend. Im Gegensatz zu der sich in der Regel einseitig manifestierenden dyshidriformen Tinea liegen die Hautveränderungen fast immer symmetrisch vor.

Therapie der Wahl sind topische Glukokortikoide vorzugsweise der Klasse III (Mometasonfuroat). Eigene Erfahrungen zeigen auch ähnlich gute Ergebnisse bei Verwendung von Tacrolimus (ProtopicÒ) [7].

Bei schweren Verläufen, insbesondere der Maximalvariante des Podopompholyx, sind auch kurzfristig orale Glukokortikoide (z. B. Methylprednisolon 1,0 mg/kg KG für drei Tage und anschließend 0,5 mg/kg KG für weitere 3 Tage) indiziert.

Tab. 2: Klassifikation der Pityriasis rubra pilaris nach Griffiths [3]

Typen              Auftreten                    Klinik               Häufigkeit (%)

I                       Erwachsene                Klassisch         55

II                      Erwachsene                Atypisch          3

III                     Kinder                         Klassisch         10

IV                    Kinder                         Zirkumskript   25

V                     Kinder                         Atypisch

Pityriasis rubra pilaris

Der Befall der Fußsohlen und Handinneflächen ist typisch für die Pityriasis rubra pilaris, die nach Griffiths [3] in fünf Typen eingeteilt werden kann (Tab. 2). Erstmanifestationen einer Pityriasis rubra pilaris können, wie Allison und Mitarbeiter [1] anhand einer Untersuchung zeigten, bereits im ersten Lebensjahr auftreten (Abb. 4). Die lachsfarbenen Erytheme unterscheiden sich aufgrund ihres Farbtons deutlich von Hautveränderungen im Rahmen der Palmoplantarkeratosen  oder des atopischen Ekzems (Abb. 5).

Abb. 5: Die lachsfarbenen Erytheme unterscheiden sich aufgrund ihres Farbtons deutlich von Hautveränderungen im Rahmen der Palmoplantarkeratosen oder des atopischen Ekzems.

Jede systemische Behanldung sollte unter dem Gesichtspunkt einer spontanen Abheilung von über der Hälfte aller Erkrankungsfälle innerhalb eine Jahres kritische bedacht werden. Unter den systemischen Therapeutika zeigt Isotretinoin die besten Ansprechraten. Innerhalb von sechs Monaten konnte bei 5 von 6 mit Isotretinoin behandelten Kindern eine Reduktion der Läsionen von 90 – 100% erreicht werden, wobei die Rezidivrate 17% betrug [1].

Erregerbedingte Erkrankungen

Skabies

Die Fußsohlen sind typische Prädilektionsstellen der Skabies im Säuglings- und Kleinkinderalter und sollten bei Verdacht immer mitinspiziert werden. Die Milbenzahl ist wie auch im Bereich der Handinnenflächen besonders hoch.

Klinisch imponieren sukkulente Papeln, Pusteln sowie Exkoriationen und Schuppenkrusten. Die Behandlung der Wahl erfolgt heute mit Permethrin. Die Substanz wird nur in geringem Maße (weniger als 2%) perkutan resorbiert und ist bereits nach einer Woche fast vollständig eliminiert [9]. Sie bewirkt bei über 90% aller Patienten bereits nach einer einmaligen Anwendung eine vollständige Abtötung aller Milben und deren Eier. Aufgrund der geringen Toxizität ist eine Verwendung von Permethrin auch bei Schwangeren und Stillenden möglich, wobei eine Stillpause von zwei bis drei Tagen empfohlen wird, in welcher die Milch abgepumpt wird.

Für Permethrin steht in Deutschland ein verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel (InfectoscabÒ 5% Creme) zur Verfügung. Es kann ab dem zweiten Lebensmonat eingesetzt werden, wobei die 5%ige Konzentration auch im Säuglings- und Kindesalter zur Anwendung gelangt. Die Permethrin-Creme verbleibt für 8 – 12 Stunden auf der Haut und wird am nächsten Morgen abgewaschen. Bei Befall der Handinnenflächen und Fußsohlen muss die Therapie nach 10 Tagen wiederholt werden. Irritative Lokalreaktionen sind bedingt durch die anwenderfreundliche Cremegrundlage selten [4].

Exanthemerkrankungen

Rekurierende palmoplantare Hidradenitis

Genaue Angaben zur Häufigkeit der Erkrankung fehlen. Die Hautveränderungen werden vor allem im späten Kleinkindealter und Schulalter beobachtet. Eine eindeutige Auftretenshäufigkeit ist in der feucht-kalten Jahreszeit zu verzeichnen. Dem Krankheitsbild liegt wahrscheinlich eine Ödem-bedingte Ablusshinderung der Schweißdrüsenausführungsgänge im Bereich von Handinnenflächen und Fußsohlen zugrunde, bedingt durch physikalische Noxen wie feuchte Kälte nach vorangegangener Wärmeeinwirkung [2, 6].

Klinisch imponieren an eine Erythema nodosum erinnernde Läsionen im Bereich der Fußsohlen und / oder Handinnenflächen (Abb. 6). Im Vordergrund steht bei ansonsten gutem Allgemeinbefinden die Schmerzhaftigkeit (Spontan- und Berührungsschmerz) der betroffenen Bereiche, welche den Betroffenen mitunter en Auftreten nicht mehr ermöglicht. Innerhalb weniger (2 – 5) Tage kommt es zu einer spontanen Abheilung aller Symptome. Typisch ist eine Neigung zu Rezidiven, wobei der Zeitraum unterschiedlich lange sein kann.