Übersichtsarbeit


Psoriasis vulgaris Update 2012 (Teil 2): Therapie

Psoriasis vulgaris Update 2012 (Part 2): Therapy

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Summary

In all forms of psoriasis, the basic treatment consists in skin care, psychosocial measures, and climate therapy. Depending on the extent and acuity of the disease, topical and/or systemic measures are chosen. The target of every antipsoriatic treatment of plaque psoriasis as well as of psoriatic arthritis is a reduction of the PASI to 25% of the initial value within three to four month. If this result is not achieved, the therapy must be adapted (increase of dose, shortening of intervals, change of the drug in use, additional prescription of another antipsoriatic drug). In psoriatic nail disease, if therapeutic success of local measures does not occur within a few weeks, systemic therapy preferably with biologics should be started in order to prevent irreversible nail changes. In light cases with a PASI below 10, topical treatments mostly are sufficient. Vitamins D analoga on limited areas with or without corticosteroids are the treatment of choice after removal of the scales with salicylic acid or urea. Attention has to be paid to the action of vitamins D-analoga on calcium and phosphate metabolism. Colouring substance or substances with an unpleasant smell are no longer in use. In more severe cases with a PASI above 10, phototherapy or photochemotherapy (PUVA) are used for the treatment of the psoriatic plaques. However, the possible elicitation of skin cancer limits the use of these therapies. The patient must be informed about the possibility of such events. Wide-spread skin changes as well as psoriatic arthritis and affections of the nails need a systemic treatment with cyclosporine, methotrexate or retinoids. The introduction of biologics has led to a profound change in antipsoriatic treatment. In generalized plaque psoriasis, in psoriatic arthritis, and in nail psoriasis these new substances have ameliorated the therapy to a significant extend. Biologics do not only exert antipsoriatic effects on skin, joints, and nails, but they improve comorbidities as well. The possibility of undesirable actions requires regular controls of the patient. Biologicals: With the development of biologicals the treatment of psoriasis as a whole experienced a re-evaluation. Is there a need of a systemic therapy, one should think of using biologicals, when all other systemic treatments fail. One should not forget, that biologicals slow down the development of comorbidities. With Psoriasis ungium one should not hesitate to luse biologicals, since damage to the nails occurs quite rapidly. Which biological in which cycles over how many weeks should be administered, depends individually on the possibilities and the experience of the doctor and the condition e.g. the treatment response of the patient. Biologicals almost always give the psoriatic patient fast relieve with an easy and strainless therapy. Regular controls are indispensable. An additional local treatment improves the results even more.

Zusammenfassung

Generell wird bei jeder Form der chronischen Plaque-Psoriasis eine Basisbehandlung empfohlen, bestehend aus Hautpflege, psychozialer Therapie und Klimatherapie. Je nach dem Stadium bzw. der Ausdehnung der Erkrankung werden lokale oder systemische Behandlungen verordnet. Das Behandlungsziel bei jeder Schuppenflechte ist eine Verminderung des PASI um 75% innerhalb von 3–4 Monaten. Wird dies nicht erreicht, muss die Behandlung angepaßt werden, bei systemischen Therapien durch Dosissteigerung, durch Verkürzung der Intervalle, durch Änderung des Medikamentes oder durch die zusätzliche Gabe eines weiteren Antipsoriatikums. Leichte Psoriasis: Psoriatische Plaques von geringer Ausdehnung (weniger als 10% der Körperoberfläche befallen, PASI höchstens 10) sind die Domäne der Lokaltherapie, die heute ohne färbende oder unangenehm riechende Substanzen auskommt. Nach Ablösung der Schuppen mit Salicylsäure oder Harnstoff werden Vitamin D-Analoga appliziert, bei stärkerer Entzündung zusammen mit Kortikosteroiden. Retinoide müssen auf Grund ihrer unerwünschten Wirkungen als Lokaltherapeutika zweiter Wahl angesehen werden. Dithranol und Teer sind wegen ihrer unangenehmen Eigenschaften heute praktisch verlassen. Mittelschwere und schwere Psoriasis: Die Säulen der lokalen Psoriasisbehandlung sind die Photo- und Photochemotherapie, doch die noch nach Jahren oder Jahrzehnten mögliche Entstehung von Karzinomen, über die der Patient informiert werden muss, beeinträchtigt ihre Anwendbarkeit. Eine ausgedehnte Psoriasis en plaques, eine Psoriasis arthropathica, eine exanthematische und eine pustulöse Psoriasis müssen auf jeden Fall einer systemischen Behandlung unterzogen werden. Zyklosporin in möglichst geringer Dosierung ist das Mittel der ersten Wahl, in schweren Fällen werden Zyklosporin und Methotrexat kombiniert. Systemische Retinoide eventuell zusammen mit PUVA sind oft sehr erfolgreich, haben aber den Nachteil häufiger unerwünschter Wirkungen. Insbesondere die Teratogenität schränkt die Anwendbarkeit systemischer Retinoide stark ein. Alle systemischen Therapien sollten von Lokalbehandlungen begleitet sein. Biologika: Mit der Entwicklung der Biologika erfuhr die gesamte Psoriasis-Behandlung eine Neubewertung. Besteht die Notwendigkeit einer systemischen Therapie, sollte bei Unwirksamkeit anderer systemischer Maßnahmen die Anwendung eines Biologikums überlegt werden. Nicht vergessen werden darf, daß Biologika auch die Entstehung von Komorbiditäten bremsen. Bei einer Psoriasis ungium sollte mit dem Einsatz von Biologika nicht zugewartet werden, da rasch irreversible Nagelschäden eintreten. Welches Biologikum in welchen Zyklen über wie viele Wochen gegeben werden soll, hängt im Einzelfall von den Möglichkeiten und Erfahrungen des Arztes und dem Zustand bzw. dem Ansprechen des Patienten ab. Dem Psoriatiker bringen die Biologika fast immer einen raschen Wirkungseintritt bei meist einfacher und nur wenig belastender Therapie. Regelmäßige Kontrollen sind aber unabdingbar. Eine zusätzliche Lokalbehandlung verbessert die Ergebnisse.

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Korrespondenz-Adresse

Univ. Prof. Dr. Wolfgang Raab
Dr.-Emil-Raab-Str. 11
A-2500 Baden
wraab@profderm.at

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