Sculptra^® enthält injizierbare Poly-L-Milchsäure (PLLA), ein Stereoisomer der Polymilchsäure. Dabei handelt es sich um ein biologisch abbaubares, biokompatibles synthetisches Polymer, also einen Stoff, der aus Makromolekülen besteht [1].

Bei der Behandlung mit PLLA in injizierbarer Form kann man inzwischen auf eine über 20-jährige klinische Erfahrung zurückblicken, die das gute Sicherheitsprofil bestätigt [2]. Bereits im Jahr 1999 erfolgte die CE-Zertifizierung, 2004 die Zulassung in den USA für Lipoatrophien im Zusammenhang mit HIV-Infektionen, im Jahr 2009 dann die FDA-Zulassung für die Anwendung im ästhetischen Bereich.

Bedeutende Vorzüge der aktuellen Formulierung

Das Produkt Sculptra^® zeichnet sich nun durch eine schnelle Rekonstitution im Zwei-Schritt-Verfahren aus [3]. Dadurch kann Sculptra^® sofort verwendet werden. Im Gegensatz dazu musste Sculptra^® früher mindestens zwei Stunden, vorzugsweise über Nacht bei Raumtemperatur rehydriert werden und stand nicht zur sofortigen Verwendung zur Verfügung [1]. Zum anderen zeigt die aktuelle klinische Praxis, dass durch die abgewandelte Formulierung (8 ml Rekonstitutionsvolumen statt 3 ml) die Gefahr von Nebenwirkungen erheblich verringert werden konnte (Abb. 1).

Abb. 1: Die Erhöhung des Rekonstitutionsvolumens von Sculptra® führt zu einer reduzierten Inzidenz von Nebenwirkungen.

Folgende Schritte sollten mit der neuen Rekonstitution vor der Injektion durchgeführt werden:

• Entfernen Sie den Verschluss der Flasche und reinigen Sie den Durchstichgummi (Septum) mit einem Antiseptikum
• Setzen Sie eine 18G-Nadel auf eine sterile 5ml-Einwegspritze und ziehen Sie 5 ml steriles Wasser für Injektionszwecke in die Spritze auf. Drehen Sie die Flasche um und stechen die Kanüle durch das Septum. Geben Sie das sterile Wasser langsam in die Flasche
• Schütteln Sie jetzt 1Minute kräftig, bis eine homogene Suspension erreicht ist
• Geben Sie weitere 3ml steriles Wasser zu und schütteln nochmals bis eine homogene Suspension erreicht ist.
• Jetzt können Sie Sculptra^® sofort verwenden. Alternativ kann die Injektionslösung für bis zu 72Stunden bei Raumtemperatur aufbewahrt werden.

Um die Implantation für den Patienten angenehm zu gestalten, sollte die Injektionslösung unmittelbar vor der Injektion 1 ml Lidocain (2%) zugefügt werden. In einer Studie zeigte sich, dass die sofortige Rekonstitution keine Änderung der physikalisch-chemischen Eigenschaften wie die Viskosität oder den pH-Wert nach sich zieht [4].

Sculptra^® wirkt als Kollagenbooster

Sculptra^® ist ein Biostimulator, also eine Substanz mit der Fähigkeit, eine zelluläre Wirkung bzw. Gewebereaktion auszulösen. Die durch Sculptra^® ausgelöste kontrollierte Entzündungsreaktion führt letztlich zu einer Kollagenneuproduktion, sodass die straffende Wirkung von Sculptra^® auf seiner Eigenschaft als Kollagen-Biostimulator beruht. Der Verlust von Kollagen ist ein Schlüsselfaktor beim Alterungsprozess.

Durch die Kollagenbildung wird die strukturelle Grundlage geschaffen, die dem Gesicht durch die Korrektur von Hautqualitätsdefiziten, einschließlich tiefer Gesichtsfalten und Falten wieder ein volleres Aussehen verleiht [2,5-7].

Während die Flüssigkeit des injizierten Volumens zu einer innerhalb weniger Tage resorbiert wird, bleiben die PLLA-Partikel an Ort und Stelle. Sie rekrutieren Makrophagen, die im Anschluss zu Riesenzellen verschmelzen und wiederum Fibroblasten anziehen. Die Fibroblasten bilden das Kollagen, das der Haut Festigkeit verleiht (Abb. 2). Neun Monate nach der Injektion wird PLLA durch Hydrolyse absorbiert – ebenso wie alle Entzündungszellen. Lediglich die neu gebildeten Kollagenfasern verbleiben an der Injektionsstelle und liefern eine Erklärung für den langanhaltenden Behandlungseffekt (Abb. 3). Damit greift Sculptra^® an zwei maßgeblichen Komponenten der natürlichen Hautalterung ein: Denn beginnend um das 30. Lebensjahr nimmt nicht nur die Kollagenproduktion insgesamt ab [8]. Zusätzlich wird Kollagen verminderter Qualität gebildet.

Abb. 2: 3 Wochen nach der Behandlung von Sculptra® lagert sich
Kollagen an, das von Fibroblasten (grün abgebildet) gebildet wird.

Abb. 3: Zusammenfassung der Wirkungsweise von Sculptra®.

Die Zunahme der Bildung von Kollagen Typ I und Typ III ist auch in einer Studie dokumentiert: Nach drei Monaten kam es hier zu einer Zunahme von Kollagen Typ I um 66,5% [9].

Sculptra^®: eine passende Lösung für den Wiederherstellung von Hautqualität und Festigkeit

Sculptra^® reaktiviert die natürliche Kollagenproduktion der Haut. Dies führt zu einer Zunahme des Kollagens in der Haut [8,9]. Besonders für eingesunkene Bereiche, etwa im Rahmen des altersbedingten Gewebeabbaus eingesunkener Wangen, eignet sich Sculptra^® zur Widerherstellung der Festigkeit. Auch tiefe Falten und Narben können so korrigiert werden. Ein Behandlungsprogramm umfasst in der Regel 2 – 3 Behandlungssitzungen im Abstand von 4 – 6 Wochen, bei denen je nach Befund 1 – 2 Durchstechflaschen eingesetzt werden können.

Im Vergleich zu Hyaluronsäure ergeben sich für die Verwendung von Sculptra^® mehrere Unterschiede (Tab. 1).

Klinische Studienergebnisse bestätigen einen schrittweisen und natürlich wirkenden Kollagenaufbau

Inzwischen liegen Wirk- und Sicherheitsbelege aus mehr als 20 Studien für die Anwendung von Sculptra^® vor [10-13].

Eine amerikanische Studie wurde an 233 Patienten durchgeführt [13]. Im Vergleich zu der Vergleichsbehandlung mit Kollagen führte die Therapie mit PLLA zu einer beständigen, schrittweisen und signifikanten Verbesserung der behandelten Areale zu allen Zeitpunkten nach Woche 3. Der Behandlungseffekt blieb bis Monat 25 nach der Injektion praktisch unverändert erhalten (s. Abb. 4). Dies war verbunden mit einer hohen Patientenzufriedenheit über den gesamten Zeitraum: Selbst nach 25 Monaten bewerteten 80% der Patienten ihre Ergebnisse noch als „gut“ oder „ausgezeichnet“ [14].

Abb. 4: Wirkung von PLLA auf die Nasolabialfalten
im Langzeitverlauf (Quelle: 13).

Die wichtigsten klinischen Ergebnisse zur Wirksamkeit auf einen Blick [9-11,13-16]

• Der sichtbare Aufbaueffekt von Sculptra^® hält bis zu zwei Jahre
• Die Verbesserung entsteht allmählich, schrittweise und wirkt natürlich, da die Kollagenproduktion eine gewisse Zeit benötigt
• die Kombination mit technischen Geräten wie Laser wirkt additiv: bei Kombinationsbehandlungen empfiehlt es sich, erst Sculptra^®-Injektionen vorzunehmen, da so die Fibroblastenproliferation stimuliert wird: Laser kann eine Kollagenneubildung nur aus bestehenden Fibroblasten bilden, durch die Vorbehandlung wird die Lasertherapie optimiert
• Die Behandlungsergebnisse sind mindestens 25Monate lang sicht- und spürbar und begleitet von einer hohen Zufriedenheit bei Patienten und Prüfärzten.

Sicherheit der neuen Zubereitung: weniger Nebenwirkungen dank höherer Verdünnung

Die Anwendung von PLLA ist ein seit Jahren bewährtes und sicheres Verfahren sofern wesentliche Grundsätze beachtet werden. Zu diesem Ergebnis kamen bereits zwei Konsensusempfehlungen, eine aus den USA, eine aus Europa, die im Jahr 2014 veröffentlicht wurden [17,18]. Eine deutliche weitere Verbesserung der Verträglichkeit wurde nach diesen Publikationen durch eine Erhöhung des Rekonstitutionsvolumens von 3 ml auf 9 ml erreicht. Dadurch konnte die Inzidenz von Nebenwirkungen von zuvor 44% [10] auf 1 – 10% gesenkt werden [19].

Die häufigsten Nebenwirkungen bei der Anwendung von Sculptra^® bestanden in Ödemen, kleinflächigen Hautblutungen (Bruising), Granulome, Sicht- bzw. Tastbarkeit des Produkts (einschließlich Knötchen und Papeln) sowie Gefäßverschluss. Ödeme, Bruising und im schlimmsten Fall ein Gefäßverschluss können bei der Anwendung eines jeden Dermalfillers vorkommen und sind nicht spezifisch für die Behandlung mit PLLA.

Risiko von Knötchen – und wie man damit umgeht

Wesentlich für die sichere Anwendung ist es, den Wirkmechanismus von Sculptra^® zu begreifen, der auf einer Fremdkörperreaktion beruht. Besonders bei Fehlern in der Anwendung wie zu hoher Produktkonzentration – was durch die neue Formulierung weitgehend verhindert wird – oder Anwendung in ungeeigneten Regionen, z. B. an den Lippen oder Unterlid kann es zu Knötchen und/oder Granulomen kommen, deren zeitliche Erscheinung unterschiedlich ist. Es gilt also, frühe und späte Reaktionen zu unterscheiden (Abb. 5):

Abb. 5: Entwicklung von Knötchen und Granulomen im Zeitverlauf nach der Injektion.

Knötchen haben folgende Eigenschaften [20,21]:

• Sie finden sich in der Nähe von Gesichtsmuskeln insbesondere der Lippen
• Die linsen- bis erbsengroßen Knötchen sind gut abgegrenzt durch fibröse Kapseln
• Bis zur Auflösung vergeht gewöhnlich < 1 Jahr
• Histologisch handelt es sich um eine Fremdkörperreaktion, bei der Partikel oder Mikrosphären Aggregate bilden.
• Sie erscheinen 0 – 2 Monate nach der Injektion

Bei der Beseitigung von Knötchen sind Kortikosteroide oft nicht hilfreich, effektiver ist die intraläsionale Injektion einer isotonischen Kochsalzlösung und die Subzision.

Abb. 6: Histologische Zusammensetzung eines Granuloms.

In der Regel wurden Hinweise zur Anwendung nicht befolgt, wenn Knötchen entstehen, zum Beispiel:

• Produkt wurde zu konzentriert verwendet (Verdünnung < 5 ml)
• Zu viel Produkt wurde im selben Bereich injiziert
• Der zeitliche Abstand zwischen den Behandlungen war zu kurz
• Es erfolgte kein Massieren oder eine ungenügende Verteilung der PLLA im Gewebe
• Anwendung in hyperkinetischen Regionen
• Die Injektionsebene wurde zu oberflächlich bzw. in Regionen mit dünner Dermis gewählt.

Eigenschaften von Granulomen [20,21]:

• Granulome entstehen 6 – 24 Monate nach der Implantation
• Sie wachsen bis zur Größe einer Bohne, teils mit Hautverfärbungen und Ödemen. Unbehandelt verschwinden sie nach 1 – 5 Jahren
• Histologisch handelt es sich um ein Fremdkörpergranulom mit Riesenzellen, Makrophagen und Lymphozyten (s. Abb. 6)
• Ihrer Entstehung liegt eine starke entzündliche Reaktion zugrunde
• Die Häufigkeit liegt bei > 0,5%
• Eine bewährte Behandlung besteht in der intraläsionalen Injektion von Kortikosteroiden (z. B. 20 – 40 mg Tiramcinolon oder Prednisolon)

Die genannten Schwierigkeiten können in der Regel vermieden werden, wenn folgende wesentlichen Punkte bei der Anwendung von Sculptra^® beachtet werden:

• Material in unterschiedliche Schichten injizieren
• Partikel so weit wie möglich voneinander entfernt platzieren
• Geeignete Patienten auswählen

Kontraindikationen:

In folgenden Fällen sollte Sculptra^® nicht angewendet werden:

• Wenn aktive lokale Entzündungen oder Infektionen vorliegen
• Im Bereich hyperdynamischer Muskeln (s. Abb. 7)
• Bei Patienten, die anamnestisch über Keloide oder hypertrophe Narben berichten
• Bei Erkrankungen des Bindegewebes
• Bei aktiven immunologischen Erkrankungen
• In der Schwangerschaft und Stillzeit

Abb. 7: “No-Go-Areas” für die Anwendung von Sculptra®.

Fazit:

Das neue Rekonstitutionsverfahren von Sculptra^® bietet für Ärzte und Patienten maßgebliche Vorteile: Im Gegensatz zu früher ist Sculptra^® dank der neuen Rekonstitution im Zwei-Schritt-Verfahren sofort anwendbar. Aufgrund der höheren Verdünnung konnten Nebenwirkungen dieses hocheffizienten Volumenfüllers auf 0-10% gesenkt werden. Wegen der alternierenden Wirkweise – nämlich einer effektiven Kollagen-Biostimulation – ist Sculptra^® zusätzlich zu Hyaluronsäure eine wesentliche Erweiterung des ästhetischen Armamentariums. Ein besonderer Vorteil ist der langanhaltende Effekt von mehr als zwei Jahren.