EINLEITUNG

Nachdem die Liposuktion als operativ-invasiver Eingriff eine Revolution der Körperkonturierung gebracht hatte und sich die Methode zum häufigsten ästhetisch-chirurgischen Eingriff entwickelt hat, besteht eine enorme Patientennachfrage zur Korrektur lipodysmorpher Veränderungen. Nachdem nur ungefähr 10% von diesem riesigen Patientenkollektiv einen operativen Eingriff vornehmen lassen bleiben noch immer 90% an Probanden, die eher minimal-invasiv, nicht chirurgische Methoden bevorzugen.

 

 

Derzeit sind drei nicht chirurgische Techniken von der FDA zur Fettreduktion zugelassen. Zum einen die Methode des fokussierten Ultraschalls, welche für Patienten äußerst schmerzvoll ist und wahrscheinlich demnächst in Europa für ästhetische Behandlungen verboten wird.

 

 

Weiters die Low-Level-Laser-Therapy (LLLT) – (Zerona system) mit einem 635 mm Laser. Diese Therapie dürfte jedoch zu keinen konsistenten effektiven Ergebnissen führen. Bleibt als einzig wirksam praktikable Therapie die Kryolipolyse, basierend auf einer Studie von D. Manstein et al (2008). Die Methode wurde seit 2009 als für die Praxis zugelassene Methode weltweit etabliert. Unsere Praxis verfügt seit 2009 über das erste in Europa zugelassene Gerät (Zeltiq). Seit 2011 verwenden wir auch das spanische Nachfolge-Produkt LipoCryo und seit 2012 das deutsche Verfahren Kryokontur. Wir berichten über unsere Erfahrungen mit diesen Geräten, wollen über Indikation, Kontraindikation, Nebenwirkung, Aufklärungspflicht und Therapieverläufe diskutieren.

ZUR KRYOLIPOLYSE – DAS ANATOMISCHE KONZEPT

Nachdem schon bereits 1870 der Wiener Anatom Toldt das subkutane Fett als eigenes Organ mit entsprechender eigener Blutversorgung beschrieben hatte, sind vor allem die AV-Anastomosen im subkutanen Fett zur Kälte- und Wärmeregulation Ziel der Methodik (Abb. 1).

Andererseits weist die Dermis eine arterielle Versorgung ohne Anastomosen auf, was das selektive „Ausfrieren“ des Fettes möglich macht, ohne eine Congelatio der Dermis zu verursachen (Abb. 2 ). Eine zusätzliche Sensibilität der Fettzellen wäre noch erwähnenswert, dass die Fettzellen bei +5 Grad Celsius kristallisieren (Abb. 3).

 

 

Die der Zulassung vorangegangenen wissenschaftlichen Arbeiten hinsichtlich Wirkungsmechanismus und Ausschluss allfälliger Nebenwirkung machen die Anwendbarkeit der Kryolipolyse für die Praxis möglich.

 

 

Es bestehen grundlegende Unterschiede zwischen Kryolipolyse und Liposuktion hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung. Der behandelnde Arzt muss Erfahrungen in Bezug auf operatives Bodycontouring und somit auch exakte Kenntnisse über den Metabolismus und die Anatomie des Fettgewebes vorweisen, um die Kryolipolyse zu beherrschen und den Patienten umfassend aufklären zu können.

PATIENTEN UND METHODIK

In den letzten vier Jahren haben sich 173 Patienten in unserer Praxis einer Kryolipolyse unterzogen. Davon waren 20 Männer, 153 Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 45,3 Jahre.

 

 

Der jüngste Patient war 20, der älteste Patient 82 Jahre. Es wurden insgesamt 519 Zonen behandelt, im Schnitt 3,1 Zonen pro Patient. Folgende Zonen wurden therapiert: Unterbauch (169), Oberbauch (119), love handels (23), Oberschenkel innen (38), Oberschenkel außen (12), Reithosen (28), Rückenfalten (5), Hüfte (70), Knie (9), Gesäß (12), männliche Brüste (10), Oberarm (24). Zeltiq alleine: 70 Patienten, Zeltiq mit Kryokontur u. LipoCryo: 89 Patienten. Kryokontur alleine: 14 Patienten.

 

 

Folgende Geräte wurden von uns verwendet:

---

1. Zeltiq-Coolsculpting das Originalgerät mit vier Applikatoren (Abb. 4a, 4b)

 

 

 

 

 

---

 

2. Lipocryo (Abb. 5) aus Spanien.

Beide Verfahren arbeiten nach dem Peltier-Verfahren, wobei bei diesen Systemen die Fettkompartimente angesaugt werden müssen, um die Kälte wirksam in das Fett zu bringen. Sie ist vor allem bei Zonen einsetzbar, wo sich Fett leicht abheben lässt (z.B. Unterbauch).

---

 

3. Das Kryokontur Verfahren (Abb. 6a, 6b) erzeugt Kälte mit einem Kompressor und leitet das abgekühlte Wasser in konkave Metallplatten, welche auf die Haut aufgebracht und angesaugt werden. Dieses Gerät ist besonders für großflächige Zonen (z.B. Abdomen, Hüfte, Reithosen) geeignet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die Einwirkzeit aller Geräte sollte mindestens 40 bis 60 Minuten betragen. Die von uns meist bevorzugten Zonen werden in Abb. 7 dargestellt.

ERWEITERUNG DER METHODIK

 

Nach Applikation der Kryobehandlung erzielt man neben der langfristigen Fettreduktion unmittelbar nach der Anwendung einen kryoanästhetischen Effekt, der zur Cellulite Behandlung (Subcision) ausgenützt werden kann (Abb. 8). Weiters kann unmittelbar nach der Kryolipolyse eine forcierte Wiedererwärmung eine zusätzliche Zellschädigung verursachen.

 

 

Aus diesem Grund verwenden wir obligat seit mehreren Monaten das Tite-FX Verfahren, wobei die abgekühlten Zonen akut auf 42 Grad Celsius aufgeheizt werden. Ebenso kann der kryoananästhetische Effekt zur unmittelbaren Anwendung von fraktioniertem Laser und Radiofrequenzverfahren ausgenützt werden.

ERGEBNISSE

Mit der Kryolipolyse ließen sich bei unseren Patienten durchaus zufriedenstellende Ergebnisse erzielen, wobei insbesondere Unterbauch, Hüften und Oberschenkel innen gut auf die Behandlung ansprachen (Abb. 9–18).

 

---

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

---

 

PATIENTENZUFRIEDENHEIT UND AUFKLÄRUNG

Bei unseren Patienten war eine Zufriedenheit von ca. 75 % festzustellen.

 

 

Dieses Ergebnis hängt auch weitgehend mit der Aufklärung zusammen. Jeder Patient wird hinsichtlich der chirurgischen Alternative und Kryolipolyse aufgeklärt. Während man bei einem Eingriff mittels Liposuktion das Fett dreidimensional großflächig bis zu 75% beseitigen kann, erreicht man mit der Kryolipolyse fokal maximal eine Reduktion von 25%. Will man dem Ergebnis einer Liposuktion nahekommen, bedarf es mindestens dreier, wenn nicht mehrfacher großflächiger Kryoanwendung mit einem ebenso mehrfachen Zeit- und Geldaufwand.

 

 

In jedem Fall ist auch über eine grundlegende Änderung des Lebensstils mit Bewegung, Diät und spezifischer Gymnastik hinzuweisen. Hier müsste insbesondere die dem Fettgewebe darunter liegende Muskulatur trainiert werden. Aus diesem Grund haben sich ca. 10% der Patienten in der Sprechstunde sofort zu einem operativen Bodycontouring entschieden, ungefähr 60% haben sich für eine Kryolipolyse entschlossen und 30% waren für beide Methoden nicht geeignet. Bei fünf Patienten wurden nach der Kryolipolyse auf Verlangen eine Liposuktion durchgeführt. Auf Grund der sehr umfassenden Aufklärung wurde keine totale Unzufriedenheit geäußert. Das gute Ansprechen im Abdominalbereich bedarf auch einer bestimmten Erwähnung, zumal es sich dabei um ein Speicherfett handelt, welches auch wieder einer inkonsequenten Lebensführung sehr anfällig ist.

NEBENWIRKUNGEN

Da es sich bei der Kryolipolyse um eine sehr dynamische, tiefgreifende Gewebsveränderung handelt, sind Nebenwirkungen zu erwarten, die dem Patienten in einer ärztlichen Aufklärung nahegebracht werden müssen. In neun Fällen konnten wir Nebenwirkungen feststellen, welche einer ärztlichen Nachbehandlung über mehrere Wochen bedurften. Es handelte sich in einem Fall um eine indurative Pannikulitis, in einem anderen Fall um eine Fettatrophie, in einem weiteren Fall um schmerzhafte Hämatome und in sechs Fällen über mehrere Wochen persistierende Schmerzen. In vier Fällen musste während laufender Behandlung der Applikator wegen Schmerzen vom Epigastrium entfernt werden. In anderen vier Fällen kam es unmittelbar nach Abnahme des Applikators zu einem sehr stechenden Wiedererwärmungsschmerz über mehrere Minuten, wobei interessanterweise drei Männer betroffen waren.

 

 

Nicht berücksichtigt wird unangenehmes Ziehen nach Applikationsbeginn, mäßiges Stechen und Gefühllosigkeit nach Abnahme derselben. Auch wurden mäßige Petechien und Sensibilitätsstörungen über mehrere Stunden und Tage nicht als zu behandelnde Nebenwirkungen gewertet.

F

 

all 1 – Pannikulitis

Bei einer 45-jährigen Patientin wurden 2 Zonen (Oberschenkel innen) mit dem Coolsculpting System 60 Minuten behandelt.

 

 

 

Nach drei Tagen kam es zu einer schmerzhaften Rötung und Verhärtung der behandelten Zonen. Die Patientin erhielt von uns systemisch Methylprednisolon und Voltaren per os über mehrere Wochen. Nach drei Wochen wurde mittels Tumeszenzlösung Triamcinolon infiltriert. Histologisch konnte eine Pannikulitis diagnostiziert werden. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungs-parameter (CRP, Blutsenkung, Thromob-zytose), weiters zeigten sich in der Immundiagnostik erhöhte ASCA-IgG-AK. Es sind dies Antikörper gegen Saccharomyces cervisiae, welche eine bestimmte Prävalenz für chronisch entzündliche Darmerkrankungen (v.a. M. Crohn) aufzeigen. Dieses Antikörperprofil kann auch bei Verwandten von Patienten mit M. Crohn auftreten. Schon dieser eine Fall zeigt uns die Notwendigkeit, Patienten im Vorfeld hinsichtlich einer entzündlichen Darmerkrankung zu befragen und bei Vorliegen einer solchen eine Kontraindikation ärztlich auszusprechen.

Fall 2 – Fettatrophie

Eine 32-jährige Patientin entwickelte nach Coolsculpting unilateral eine kosmetisch störende, nicht schmerzhafte Atrophie des Fettgewebes. In diesem Fall wurde nach einem halben Jahr ein sogenanntes Liposhifting mit subkutaner Mobilisation von Fettgrafts aus der Nachbarschaft in Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführt.

 

 

Fall 3 – Hämatom

Bei einer 28-jährigen Patientin kam es nach Coolsculpting am Abdomen zu schmerzhaften Hämatomen. Die ärztliche Anamnese hinsichtlich Blutungsneigung war unauffällig. Es erfolgte dreimal in wöchentlichen Abständen eine Ultraschall-behandlung mit dem LDM System unter Einschleusung von Diclofenac. Es blieben keine Residuen, das ästhetische Ergebnis des Eingriffes war zufriedenstellend.

 

 

Bei 4 Fällen persistierten kutane Neuralgien über 2–3 Wochen, welche mittels einmaligem Drug delivery (LDM System) von Diclofenac spontan verschwanden. In 2 Fällen kam es bei Kombinationsbehandlung zu länger persistierenden Schmerzzuständen:

 

 

Fall I:

Zwei Wochen nach einer Liposuktion am Knie wurde bei einer 47-jährigen Patientin eine Kryolipolysebehandlung am Oberschenkel innen durchgeführt. Darauf kam es zum Auftreten von sehr unangenehmen Schmerzen der Saphenus-Loge von der Leiste bis zum Unterschenkel. Die Patientin wurde in zwei Sitzungen mittels „drug delivery“ mit LDM Ultraschall behandelt.

 

 

Fall II:

Nach großflächiger Kryotherapie wurde bei einer 53-jährigen Lipödempatientin eine händische Absaugung und Liposhifting durchgeführt. Die Patientin entwickelte langfristige Hämatome und Schmerzen. Die Behandlung erfolgte mittels 5 wöchentlichen Sitzungen mit LDM drug delivery (Diclofenac) und apparativer Entlymphung (Lymphamat) (Abb. 26).

 

RESUME

Cave: keine Kombinationsbehandlung von Kryolipolyse und Liposuktion in einer Region oder in unmittelbarer Nähe.

DISKUSSION

Die Kryolipolyse ist aus unserer heutigen Sicht wahrscheinlich die einzige wirksame Technik zur nichtinvasiven Fettreduktion und somit die Schlüsseltechnologie zum nichtinvasiven Bodycontouring.

 

 

Im Gegensatz zur vorliegenden Literatur [1–6, 9] sind selten aber doch erhebliche Nebenwirkungen zu beobachten, die auch einer fachärztlichen dermatologischen Nachbehandlung bedürfen.

 

 

Es handelt sich bei dieser ärztlichen Behandlung um eine tiefgreifende Gewebsveränderung am Organsystem Haut-Subcutis, wobei auch benachbarte Strukturen getroffen werden können. Ausschließen muss man daher präoperativ: Hernien, Rektusdiastasen, Fettgewebs-erkrankungen und damit assoziierte Grunderkrankungen wie M. Crohn, Colitis ulcerosa, Lupus erythematodes und andere Kollagenosen. Weiters sind zu beachten: Kryoglobulinämie, Kälteurtikaria, kutane und systemische Mastozytose, alle Formen von Durchblutungs-störungen, neuropathische Störungen und Sensibilitätsstörungen der Haut, Gerinnungs-störungen und Therapie mit Antikoagulantien, Dermatosen mit Köbner-Phänomen, Schwangerschaft und Stillzeit, Schrittmacherimplantation, Lipödem.

 

 

Zusätzlich sind in der ärztlichen Anamnese die aktuelle Medikation und allfällige Allergien zu beachten. Vorangegangene Liposuktionen mindern den Erfolg der Kryolipolyse.

 

 

Bezüglich der verschiedenen angebotenen Geräte wurden die meisten unserer Patienten mit dem sehr potenten Zeltiq-Coolsculpting System behandelt. Vor allem bei zentralen, leicht ansaugbaren Zonen haben sich die konkaven Applikatoren, am Oberschenkel innen und an den Oberarmen, das gerade Exemplar gut bewährt. Das großflächige Kryokontur-System bevorzugen wir bei großflächigen Arealen wie Hüfte-Reithosen und adipösen Bauchpatienten.

 

 

Eine Kombination beider Geräte hat sich bewährt und ermöglicht eine großflächige Behandlung in einer Sitzung. Das LipoCryo-System verwenden wir vor allem zur Cellulite-Therapie oder zur gleichzeitigen Behandlung von Randzonen. Bezüglich der verschiedenen Regionen wäre vorerst zu bedenken, ob es sich um Speicherfett (Abdomen) oder um ein Stützfett (Extremitäten) handelt. Entsprechend sind auch die Begleitmaßnahmen in Sinne von „Life Style“ abzustimmen. Bei der Indikationsstellung der Behandlung der männlichen Brust (Gynäkomastie) sind wir zurückhaltend, da ein nachhaltiger Therapieerfolg nur mit einer Exstirpation des Drüsengewebes zu erzielen ist [8, 10]. Die Indikationsstellung zur Kryolipolyse des weiblichen Oberarmes bedarf auch einer exakten Klassifikation der Dysmorphie [11].

 

 

Nur Patienten mit normalem Fettgehalt und mäßiger Ptose sind ideal, bei verstärkter Ptose und weniger Fett bevorzugen wir die Kryoanästhesie als Vektor für fraktionierte Radiofrequenz- und Laseranwendungen [12, 13] (LipoCryo Gerät). Selbiges gilt für schlaffe Oberschenkelinnen-regionen. Die Kryolipolyse wurde auch von anderen Autoren wie Grant Stevens et al (9), Dierickx CC et al (5) und Shek SY et al (3) als erfolgreich beschrieben, wenngleich ohne signifikante Nebenwirkungen! Sie konnten bei einer sehr hohen Patientenzahl eine große Zufriedenheit von einer durchschnittlichen Fettreduktion von ca. 22% in den angewandten Zonen berichten.

 

 

Auch aus den Arbeiten von Zelickson B, Klein KB, Coleman SR und Mulholland RS [2, 4, 6, 7] geht hervor, dass das Verfahren keine wesentlichen Schäden im Abtransport (Leber, Fettstoff-wechsel) und peripheren Nervensystem verursacht. Diese grundliegenden Studien wurden sowohl im Tierversuch als auch klinisch am Patienten vorgenommen. Von der FDA und der europäischen Zulassungsbehörde ist die Kryolipolyse zugelassen.

 

 

Diese Methode können wir für ästhetische Dermatologen und andere ästhetisch ausgebildete Fachärzte empfehlen. Diese Methode gehört jedoch nicht in sogenannte medizinische SPAs und Kosmetikinstitute! Die europäischen Behörden haben die Verpflichtung, gemäß Vorbild der US-amerikanischen kalifornischen Gesetzgebung (AB 1548 – June 2012) Maßnahmen hinsichtlich des Konsumentenschutzes zu setzen [14].

 

 

Aus unserer Sicht sind unbedingt noch weitere Studien mit großer Fallzahl notwendig, um den behandelnden Ärzten mehr Informationen und unseren Patienten dadurch mehr Sicherheit bieten zu können.